Приложение 2. Форма согласия на использование персональных данных погибшего участника специальной военной операции

Приложение 2
к Порядку присвоения, изменения,
аннулирования наименований элементов
планировочной структуры и элементов
улично-дорожной сети в границах
муниципального округа Ямальский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

             Форма согласия на использование персональных данных

              погибшего участника специальной военной операции

Я, _____________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N ___________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

                            (дата, кем выдан)

в  соответствии  Федеральным  законом   от  27  июля  2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие   Администрации   Ямальского  района

(с. Яр-Сале, ул. Мира, д. 12) на обработку (любое действие (операцию) или

совокупность действий  (операций),  совершаемых с  использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление,  изменение),  извлечение,  использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение)  следующих  персональных  данных

________________________________________________________________________:

(Ф.И.О. (отца, матери, супруга (и), сына, дочери) фамилия,  имя, отчество

(последнее при наличии);

     пол;

     дата рождения;

     дата смерти;

     должность, место работы;

     адрес регистрации;

     сведения об образовании;

     сведения о гражданстве;

     сведения о наградах и поощрениях;

     сведения о трудовой деятельности, стаже работы;

     сведения о службе, о воинском учете;

     цифровая фотография (фотографическое изображение).

     Вышеуказанные   персональные   данные    предоставляются   в   целях

рассмотрения кандидатуры ____________________________________________ для

увековечения памяти. (Ф.И.О.)

     Я ознакомлен (а), что:

     согласие на  обработку персональных  данных может  быть  отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия   на   обработку   персональных   данных

Администрация Ямальского района вправе продолжить  обработку персональных

данных без  согласия при  наличии  оснований,  указанных в пунктах 2 - 11

части 1  статьи 6,  части 2 статьи  10 и части 2  статьи  11 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания до  дня отзыва в

письменной форме.

________________________/_______________________________________________/

       подпись            фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

"____" ______________ 20___ года