Приложение 1. Форма историко-биографической справки о жизни и деятельности

Приложение 1
к Порядку присвоения, изменения,
аннулирования наименований элементов
планировочной структуры и элементов
улично-дорожной сети в границах
муниципального округа Ямальский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 Форма

        историко-биографической справки о жизни и деятельности

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в соответствии с пунктами 29 - 31 Порядка)

Годы жизни ______________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

Награды, почетные звания, иные поощрения ________________________________

Особые  заслуги лица  перед Россией, Ямало-Ненецким  автономным  округом,

Ямальским     районом,     внесшего     личный     вклад    в    развитие

_________________________________________________________________________

(градостроительство,  здравоохранение, образование  и воспитание, наука и

культура, литература и искусство, спорт, бытовое  обслуживание, торговля,

сельское хозяйство, местное  самоуправление,  государственное управление,

другие сферы) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(отражаются  особые заслуги,  а  также  описание  фактов,  подтверждающих

достижение таких особых заслуг)

Документами,  подтверждающими  достоверность  особых  заслуг, в том числе

наград, почетных  званий, иных поощрений, достоверность описанных фактов,

являются ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документов, а также орган, их выдавший)

Приложение: _____________________________________________________________

                 (копии документов, указанных в настоящей справке)