Приложение N 1. Информированное добровольное согласие пациента или его законного представителя на оформление назначения лекарственных препаратов на рецептурном бланке в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника

Приложение N 1
утверждено
приказом
Комитета по здравоохранению
Псковской области
от 27 октября 2023 г. N 1035

                   Информированное добровольное согласие

   пациента или его законного представителя на оформление назначения

  лекарственных препаратов на рецептурном бланке в форме электронного

   документа с использованием усиленной квалифицированной электронной

                        подписи медицинского работника

Я, ______________________________________________________________________

                             (ФИО полностью)

__________________________________ года рождения,  зарегистрированный  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия ________ N ____________, дата выдачи _____________________

выдавший орган: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации законного представителя _______________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия ______________ N ____________, дата выдачи ______________,

выдавший орган __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности или  иного документа,  подтверждающего  полномочия

законного представителя _________________________________________________

____________________________________,

в соответствии   с    требованиями    статьи   9   Федерального закона "О

персональных данных"  от  27.07.2006  N 152-ФЗ свободно,  своей волей и в

своем интересе добровольно даю конкретное, предметное,  информированное и

однозначное согласие

___________________________________ (ОГРН ____________, ИНН ___________),

                  (наименование медицинской организации)

зарегистрированному по адресу __________________________________________,

(далее - Оператор)

на оформление назначения лекарственных препаратов на рецептурном бланке в

форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной

электронной   подписи   медицинского  работника;   выражаю  согласие  при

обращении за медицинской помощью и оказании  медицинских услуг,  а  также

при   обслуживании   по  электронному  рецепту  Оператору,   обществу   с

ограниченной   ответственностью   "Первый   электронный   рецепт",   ОГРН

1206600072381,  ИНН 6685181740, адрес:   Российская  Федерация,   620026,

Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Энгельса,  д. 36, офис 1004/1,

на   автоматизированную,   смешанную   и   без   использования    средств

автоматизации  обработку,  включая  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

обезличивание,    блокирование,     удаление,    уничтожение,    передачу

(предоставление, доступ)  в аптечные организации,   имеющие  лицензию  на

осуществление фармацевтической деятельности, в которые  я  самостоятельно

обращусь,  следующих персональных  данных  (далее - ПДн):  фамилия,  имя,

отчество,  дата рождения,  реквизиты документа, удостоверяющего личность,

адрес   регистрации,  места  пребывания  и/или  фактического  проживания,

включая: индекс,  наименование  края,  области,  республики,  автономного

округа,   наименование   населенного   пункта,  улицы/проспекта/переулка/

проезда,   номер телефона,   адрес  электронной почты,   страховой  номер

индивидуального лицевого  счета (СНИЛС),   реквизиты полиса обязательного

медицинского страхования (ОМС),  номер  электронной  медицинской  карты в

государственной информационной  системе в сфере здравоохранения  субъекта

Российской Федерации и иных персональных данных,  содержащихся в  составе

электронного рецепта, формируемого в медицинской информационной  системе,

в том числе: сведений о состоянии здоровья в целях подбора лекарственного

препарата   в   соответствии   с   электронным   рецептом,   наименования

лекарственного препарата на латинском и/или  русском  языках,  дозировки,

формы выпуска согласно оформленному  электронному рецепту,  уведомления о

назначении  лекарственного  препарата  и  направлении предложения  по его

покупке, а также информировании меня.

Срок хранения моих   (лица, законным   представителем которого я являюсь)

персональных  данных  соответствует сроку хранения  первичных медицинских

документов  (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Настоящее

согласие дано мной (ФИО полностью) ______________________________________

и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое  согласие посредством составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес   Оператора  по почте заказным письмом  с уведомлением о вручении

либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае  получения  моего письменного  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия на обработку  персональных  данных Оператор обязан прекратить их

обработку   в   течение   периода времени,   необходимого  для завершения

взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Я уведомлен(-а),   что при обращении в аптечную организацию за получением

назначенных   мне  лекарственных препаратов я должен(жна)  иметь при себе

документ, удостоверяющий личность.

____________________________(________________________)

  (подпись гражданина/законного представителя, ФИО)

Контактный номер телефона: ________________________________