Приложение N 2. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, расположенного на
территории муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

Начальнику Отдела

культуры и туризма администрации

муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

_________________________________

от "___" _________ 20___ г. N _______

155250, г. Родники, ул. Советская, д. 10, каб.27

от _______________________________________

(наименование юридического лица с указанием

его организационно-правовой формы или фамилия,

имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

________________________________________

________________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

________________________________________

(республика, область, район, город,

________________________________________

город федерального значения, автономная область,

край, индекс)

________________________________________

(адрес электронной почты ¹)

________________________________________

(контактный телефон)

Заявление ²
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./ стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация-разработчик проектной документации:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./ стр.

офис/ кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки 3

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: ⁴

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

____

л.

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на электронный носитель

____ ____

л.

Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление

в 1 экз. на ____ л.

(Должность)

(Подпись) М.П. 6

(Ф.И.О. полностью)

¹ При наличии.

² Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

³ Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

⁴ Нужное отметить - "V".

⁵ Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.

⁶ При наличии печати.