Приложение 1. Форма заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение 1
к административному регламенту

Форма заявления
о заключении соглашения об установлении сервитута

(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?		Заявитель обратился лично Обратился представитель заявителя
Данные заявителя Юридического лица
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Телефон руководителя ЮЛ
Данные заявителя Физического лица
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Почтовый адрес
Данные заявителя Индивидуального предпринимателя
Фамилия Имя Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Почтовый адрес
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?		Физическое лицо Индивидуальный предприниматель Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?		Обратился руководитель Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Представитель Физическое лицо
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Представитель Индивидуальный предприниматель
Фамилия Имя Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Вариант предоставления услуги
Выберите цель сервитута		Размещение линейных объектов и иных сооружений Проведение изыскательских работ Недропользование Проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов Иные цели
Сервитут устанавливается		На земельный участок На часть земельного участка
Для установления сервитута на ЗУ
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер: адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?		Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ. площадь (в случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории		Приложить документ
Срок установления сервитута
Подпись:				Дата:
				П	Н	р
(подпись)		(инициалы, фамилия)
Результат рассмотрения заявления прошу:
	выдать на руки в Администрации
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:
	направить почтой по адресу:
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ