Приложение 2. Опросный лист участника опроса

Приложение 2
к Порядку проведения опроса
граждан на территории
Пожарского муниципального округа

                                         ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                                       участника опроса

_______________________________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования (части его территории), в котором (на которой)

                                   проводится опрос граждан)

                              "__" _________________ ______ года

                               (дата проведения опроса граждан)

            ______________________________________________________________________

                     (вопрос, предлагаемый при проведении опроса граждан)

+-----+------------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+

|N п/п|  Фамилия,  |   Дата   | Адрес места  |   Данные   |   Мнение    | Подпись  | Подпись  |

|     |    имя,    | рождения | жительства / |  паспорта  |  участника  |участника |  лица,   |

|     |  отчество  |          | Адрес места  |  (серия,   |   опроса    |  опроса  |выдавшего |

|     |(последнее -|          | регистрации  |номер, кем и|   граждан   |          | опросный |

|     |при наличии)|          |              |когда выдан)+-----+-------+          |   лист   |

|     |            |          |              | или иного  | за  |против |          |          |

|     |            |          |              | документ,  |     |       |          |          |

|     |            |          |              |удостоверяю-|     |       |          |          |

|     |            |          |              |щего        |     |       |          |          |

|     |            |          |              | личность)  |     |       |          |          |

+-----+------------+----------+--------------+------------+-----+-------+----------+----------+

|  1  |     2      |    3     |      4       |     5      |  6  |   7   |    8     |    9     |

+-----+------------+----------+--------------+------------+-----+-------+----------+----------+

|  1  |            |          |              |            |     |       |          |          |

+-----+------------+----------+--------------+------------+-----+-------+----------+----------+

|  2  |            |          |              |            |     |       |          |          |

+-----+------------+----------+--------------+------------+-----+-------+----------+----------+

| ... |            |          |              |            |     |       |          |          |

+-----+------------+----------+--------------+------------+-----+-------+----------+----------+

Председатель Комиссии   _______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись и дата ее

                                                        внесения)

Секретарь Комиссии      _______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись и дата ее

                                                        внесения)