Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
Городецкого муниципального округа
Нижегородской области
от 21.09.2023 N 4548

Приложение 4
к административному регламенту
администрации Городецкого муниципального
округа по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Руководителю уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу

(директору МКУ "Градоустройство"/

директору МКУ "ОРУ ЖКХ"/

начальнику Территориального отдела)

(указывается в зависимости от территории, на

которой осуществляется производство работ)

от _____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон N _____________________________

Заявление
об исправлении опечаток или ошибок в разрешении (ордере) на производство земляных, ремонтных и инженерно-коммуникационных работ

Прошу исправить следующие опечатки (ошибки) в разрешении (ордере) на производство земляных, ремонтных и инженерно-коммуникационных работ от ____________ N ____________, выданном

____________________________________________________________,

(наименование уполномоченного органа)

N	Данные (сведения), указанные в разрешении (ордере) на производство земляных, ремонтных и инженерно-коммуникационных работ	Данные (сведения), которые необходимо указать в разрешении (ордере) на производство земляных, ремонтных и инженерно-коммуникационных работ	Обоснование с указанием реквизита(ов) документа(ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче разрешения (ордере) на производство земляных, ремонтных и инженерно-коммуникационных работ
1.

и выдать разрешение (ордер) на производство земляных, ремонтных и инженерно-коммуникационных работ с указанием верных данных.

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись ____________________________________	Дата __________
(ФИО физического лица либо его представителя)