Приложение 10

Приложение 10
к постановлению администрации
Городецкого муниципального округа
Нижегородской области
от 21.09.2023 N 4548

Приложение 10
к административному регламенту
администрации Городецкого муниципального
округа по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Руководителю уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу

(директору МКУ "Градоустройство"/

директору МКУ "ОРУ ЖКХ"/

начальнику Территориального отдела)

(указывается в зависимости от территории, на

которой осуществляется производство работ)

от _____________________________________

(наименование юридического лица с

указанием организационно-правовой формы)

_______________________________________

(место нахождения, ИНН, ОГРН)

_______________________________________

Ф.И.О., реквизиты документа,

подтверждающего

_______________________________________

полномочия - для представителей

заявителя (ответственного лица)

_______________________________________

почтовый адрес,

адрес электронной почты, номер телефона

Уведомление
об осуществлении земляных работ N ___
(далее - уведомление)

Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заявитель, заинтересованное лицо)
Уведомление (нужное необходимо отметить символом - V)
		Первичное				Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ
1.1. Полное наименование юридического лица _________________________________________________________
1.2. ИНН _________________________________________________ 1.3. ОГРН ________________________________________________
1.4. Юридический адрес: ___________________________________
1.5. Сведения, о представителе заявителя: Ф.И.О. __________________________________________________, действующий на основании _________________________________
1.6. Сведения для направления юридически значимых сообщений: Адрес: ___________________________________________________ Адрес электронной почты: __________________________________ Телефон __________________________________________________

Настоящим уведомляю о необходимости производства земляных работ при догазификации на земельном участке по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________

(наименование населенного пункта, улицы, номер участка)

Цель проведения работ: ______________________________________

____________________________________________________________

Вид проводимых работ, способ и порядок производства работ: _____

____________________________________________________________

Линейные объемы и габариты выемки: __________________________

Вид вскрываемой поверхности: ________________________________

Сроки производства работ на объекте до полного восстановления благоустройства:

Начало работ: "___" ______ 20__ г.

Восстановление благоустройства в полном объеме: "___" ______ 20__ г.

При проведении работ будут нарушены элементы благоустройства территории:

____________________________________________________________

Элемент благоустройства	Площадь, кв. м

Работы выполняются: _________________________________________

____________________________________________________________

(полное наименование организации, адрес, телефон)

- ИНН/КПП: _______________________________

- ОГРН: __________________________________

- БИК: ___________________________________

- Р/с: ____________________________________

- К/с: ____________________________________

Ответственным за выполнение работ назначен: ___________________

____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон)

Отсутствие пересечений с другими инженерными коммуникациями при производстве земляных работ при догазификации на указанном объекте подтверждаю:

_______________/____________________________/ Подпись заявителя (ответственного представителя)

МП (при наличии)

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:

_______________/____________________________/ Подпись заявителя (ответственного представителя)

МП (при наличии)

Гарантирую обеспеченность объекта производства работ строительными материалами, техникой, ограждениями, рабочей силой, финансированием.

С Правилами благоустройства территории Городецкого муниципального округа Нижегородской области ознакомлен. Гарантирую проведение всех работ в соответствии с Правилами благоустройства территории Городецкого муниципального округа Нижегородской области.

За невыполнение данных обязательств несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

_______________/____________________________/ Подпись заявителя (ответственного представителя)

МП (при наличии)

Уведомление принял и зарегистрировал (ответственное должностное лицо уполномоченного органа)

________________ подпись М.П.

__________________ расшифровка

Экземпляр зарегистрированного уведомления получил

_____________________________________ подпись заявителя (представителя заявителя)	__________________ расшифровка
	М.П. (при наличии)