Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
Городецкого муниципального округа
Нижегородской области
от 26.07.2023 N 3423

Приложение 3
к Порядку предоставления материальной
помощи гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации,
в виде денежных средств

В администрацию Городецкого муниципального округа

Нижегородской области

от _____________________________________________

_______________________________________________

проживающего(ей) по адресу: ____________________

_______________________________________________

_______________________________________________

паспорт _____________ N ________________________

выдан _________________________________________

_______________________________________________

тел. ___________________________________________

категория: _____________________________________

СНИЛС _______________________________________

Заявление
об оказании материальной помощи в виде денежных средств в связи с потребностью приобретения предметов первой необходимости

Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в виде денежных средств в связи с трудной жизненной ситуацией по причине

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Способ выплаты ______________________________________________.

Состав семьи ________ человек.

Представляю на себя (и членов моей семьи):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, степень родства)

Прилагаемые к заявлению документы отметить V:

	а) документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи
	б) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя
	в) свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния в отношении заявителя и членов его семьи (о рождении, о заключении брака, о расторжении брака, об установлении отцовства и другие)
	г) документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства (пребывания) заявителя и членов его семьи на территории Городецкого муниципального округа Нижегородской области (справка о составе семьи, копия домовой книги, иной документ, в том числе, выданный соответствующим жилищно-эксплуатационным органом либо органом внутренних дел)
	д) выписка из трудовой книжки, сведения о трудовой деятельности, или иной документ, подтверждающий место работы трудоспособных заявителя и членов его семьи
	е) справки о видах и размере дохода каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина за три календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (с места работы, из Социального фонда Российской Федерации, УСЗН Городецкого муниципального округа, Городецкого межмуниципального филиала ГКУ НО "Нижегородский центр занятости населения" или иные документы уполномоченных органов, подтверждающие виды и размер дохода)
	ж) согласие совершеннолетних членов семьи заявителя на перечисление материальной помощи в виде денежных средств заявителю, обратившемуся по вопросу ее предоставления в установленном порядке
	з) реквизиты банковского счета заявителя

Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ГКУ НО "Управление социальной защиты населения Городецкого муниципального округа" и администрации Городецкого муниципального округа Нижегородской области на обработку и использование моих персональных данных в целях реализации моих прав на получение материальной помощи. Разрешаю осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документов, гарантирую.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

					(			)
дата		подпись				расшифровка подписи заявителя
Заявление принято
			(ФИО, должность специалиста, подпись специалиста)
и зарегистрировано за N						от		.