Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Городецкого муниципального округа
Нижегородской области
от 26.07.2023 N 3423

Приложение 1
к Порядку предоставления материальной
помощи гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации,
в виде денежных средств

В администрацию Городецкого муниципального округа

Нижегородской области

от _____________________________________________

проживающего(ей) по адресу: ____________________

_______________________________________________

_______________________________________________

паспорт _____________ N ________________________

выдан _________________________________________

_______________________________________________

тел. ___________________________________________

категория: _____________________________________

СНИЛС _______________________________________

Заявление
об оказании материальной помощи в виде денежных средств в связи с пожаром или иной экстремальной ситуацией, причинившей существенный материальный ущерб

Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в виде денежных средств в связи с трудной жизненной ситуацией по причине

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

Способ выплаты ______________________________________________.

Состав семьи ________ человек.

Представляю на себя (и членов моей семьи):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, степень родства)

Прилагаемые к заявлению документы отметить V:

	а) документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи
	б) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя
	в) свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния в отношении заявителя и членов его семьи (о рождении, о заключении брака, о расторжении брака, об установлении отцовства и другие)
	г) документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации (справка о пожаре в жилом помещении, являющемся местом жительства (пребывания) заявителя, или об иной экстремальной ситуации; другие документы, выданные соответствующими органами)
	д) документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства (пребывания) заявителя и членов его семьи на территории Городецкого муниципального округа Нижегородской области (справка о составе семьи, копия домовой книги, иной документ, в том числе, выданный соответствующим жилищно-эксплуатационным органом либо органом внутренних дел)
	е) договор социального найма или иной документ, подтверждающий право пользования заявителя жилым помещением на условиях социального найма, либо документ, подтверждающий право (долю в праве) собственности заявителя на жилое помещение, либо документ, подтверждающий регистрацию заявителя (членов его семьи) по месту жительства в жилом помещении
	ж) реквизиты банковского счета заявителя
	з) согласие совершеннолетних сособственников жилого помещения на перечисление материальной помощи одному из сособственников, обратившемуся в установленном порядке с заявлением (в случае, если жилое помещение находится в долевой собственности нескольких граждан)
	и) согласие совершеннолетних сонанимателей жилого помещения на перечисление материальной помощи нанимателю (сонанимателю), обратившемуся в установленном порядке с заявлением (в случае, если жилое помещение предоставлено по договору социального найма нескольким нанимателям или наниматель (сонаниматель) проживает(ют) в жилом помещении совместно с членами своей семьи)

Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ГКУ НО "Управление социальной защиты населения Городецкого муниципального округа" и администрации Городецкого муниципального округа Нижегородской области на обработку и использование моих персональных данных в целях реализации моих прав на получение материальной помощи. Разрешаю осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документов, гарантирую.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

					(			)
дата		подпись				расшифровка подписи заявителя
Заявление принято
			(ФИО, должность специалиста, подпись специалиста)
и зарегистрировано за N						от		.