Приложение

Приложение
к приказу службы
ветеринарии
Иркутской области
от 01 ноября 2023 года N 176-спр

"Приложение N 3
к Порядку регистрации
домашних животных
на территории
Иркутской области
от 29.08.2023 г. N 140-спр

форма

                           Согласие

         заявителя на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. заявителя полностью)

"___" ____________ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия ________ номер ___________ Дата выдачи "___" __________ ________ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Полномочия подтверждены _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     В   соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование оператора, адрес)

на     обработку    моих  персональных  данных (фамилии, имени, отчества,

даты    рождения,    паспортных    данных,  места  жительства,  сведений,

содержащихся    в    представленных    документах,  фотографии)  с  целью

регистрации,  перерегистрации и снятия с регистрационного учета домашнего

животного  на  территории  Иркутской области, а также осуществление любых

иных  действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Оператор    гарантирует,    что    обработка    персональных  данных

осуществляется  в соответствии с действующим законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован(а),  что оператор будет обрабатывать персональные

данные   как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным  способом

обработки.

     Настоящее  согласие  действует  до даты его отзыва мною, указанной в

личном заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

Подпись заявителя ________________ _____________________ ________________

                      (подпись)     (фамилия, инициалы)       (дата)

Подпись представителя ________________ _____________________ ____________

                         (подпись)      (фамилия, инициалы)   (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер  основного  документа, удостоверяющего его личность, сведения

о   дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  адрес

представителя  субъекта  персональных данных, реквизитах доверенности или

    иных документах, подтверждающих полномочия этого представителя)

Принял _____________________ _____________________ ______________________

     (дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы) ".