Приложение N 10. Заявление на внесение изменений в сведения о гражданах, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   на внесение изменений в сведения о гражданах, состоящих на учете в

                 качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                            "___" ______________ 20___ г.

                        Главе ЗАТО г. Североморск

    Прошу   внести   изменения   в   постановление     администрации ЗАТО

г. Североморск от ________________ N ______ "О принятии на учет граждан в

качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма"

                         1. Сведения о заявителе

1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2.	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения

                  2. Сведения о представителе заявителя

2.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2.	Адрес регистрации, Адрес фактического проживания
2.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
2.4.	Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя

            3. Обоснование для внесения изменений в документ

N п/п	Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование внесения изменений с указанием реквизита(ов) документа(ов)

    Приложение: _________________________________________________________

    Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

    Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать при личном обращении в администрацию ЗАТО г. Североморск
выдать при личном обращении в МФЦ
направить на почтовый адрес: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

    Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю   свое   согласие

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации  и  адрес  фактического  проживания,

номер телефона, электронная почта.

    Настоящее согласие действует со дня его подписания на период оказания

муниципальной услуги и может быть  отозвано  мной  в  любое  время  путем

подачи  заявления  в  простой  письменной  форме  в    администрацию ЗАТО

г. Североморск.

    _________________            ________________________________________

        (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))