Приложение N 9. Заявление о снятии с учета граждан, нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                  Главе ЗАТО г. Североморск

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  е-mail:________________________________

                                  от представителя заявителя ____________

                                  _______________________________________

                                             (ФИО представителя)

                                  действующего на основании: ____________

                                  _______________________________________

                                      (указывается данные документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                              представителя)

                                  зарегистрированного по адресу:

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  контактный телефон: _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я состою на учете граждан в качестве нуждающихся  в  жилом  помещении

согласно заявлению,  поданному  ________________  (указать  дату).  Прошу

снять меня с учета в связи с ____________________________________________

______________________________________________________ (указать причину).

    Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

    Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю   свое   согласие

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации  и  адрес  фактического  проживания,

номер телефона, электронная почта.

    Настоящее согласие действует со дня его подписания на период оказания

муниципальной услуги и может быть  отозвано  мной  в  любое  время  путем

подачи  заявления  в  простой  письменной  форме  в    администрацию ЗАТО

г. Североморск.

    _________________            ________________________________________

        (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))