Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                  Главе ЗАТО г. Североморск

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающе(го, ей) ____________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт N ________ выдан "__" ______ г.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    являющегося законным представителем

                                   несовершеннолетнего, (недееспособного)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающе(го, ей) ____________________

                                  _______________________________________

                                   (Сер. и N документа, подтверждающего

                                  полномочия (св-во о рожд., иной док-т))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

    В целях  исполнения  требований  Федерального  закона  от  27.06.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  свое  согласие  администрации  ЗАТО

г. Североморск на обработку  и  использование  моих  персональных  данных

несовершеннолетнего (недееспособного) и  подтверждаю,  что,  давая  такое

согласие, действую своей волей и в его интересах.

    К сведениям о несовершеннолетнем (недееспособном) относятся  фамилия,

имя, отчество, год, месяц, дата рождения, пол, номер основного документа,

удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного  документа  и

выдавшем его органе, а также адрес моей регистрации по  месту  жительства

(пребывания),  позволяющие  его  идентифицировать,   ставшие   известными

администрации ЗАТО г. Североморск.

    Целью  обработки  его  персональных  данных  является  предоставление

администрацией ЗАТО г. Североморск муниципальных услуг.

    Не возражаю против обработки  персональных  данных  с  использованием

средств автоматизации и без использования таких средств.

    Выражаю согласие на получение администрацией ЗАТО г. Североморск  его

персональных данных от других операторов,  участвующих  в  информационном

обмене на основании Договоров (Соглашений).

    Настоящее Согласие действует с момента подписания до  момента  отзыва

Согласия. Согласие может быть отозвано путем подачи в администрацию  ЗАТО

г. Североморск письменного заявления, не  менее  чем  за  один   месяц до

отзыва письменного Согласия.

"____" ____________ 20___ г.      _____________ _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)