Приложение N 1. Форма заявления об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 1
к Положению о создании условий
для предоставления транспортных услуг
населению и организации транспортного
обслуживания населения в границах
муниципального округа Надымский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

                   Форма заявления об установлении

       или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                    об установлении или изменении

              муниципального маршрута регулярных перевозок

     1. Заявители:

N п/п	Наименование (фамилия, имя, отчество - при наличии)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

     Прошу    рассмотреть    возможность  установления/изменения  (нужное

подчеркнуть) муниципального маршрута регулярных перевозок:

_____________________________ - ____________________________ рег. N _____

(начальный остановочный пункт)  (конечный остановочный пункт)

     2. Протяженность маршрута:

     в прямом направлении ___ км;

     в обратном направлении ___ км.

     3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

     4.    Наименования    улиц    и   автомобильных  дорог,  по  которым

предполагается    движение    транспортных  средств  между  остановочными

пунктами:

     4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Примечания
1	2	3

     4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Примечания
1	2	3

     5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

     6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

N п/п	Зимний период			Летний период
	дни отправления	время отправления в прямом направлении, час: мин	время отправления в обратном направлении, час: мин	дни отправления	время отправления в прямом направлении, час: мин	время отправления в обратном направлении, час: мин
1	2	3	4	5	6	7

летний период: с ________ по ___________;

зимний период: с ________ по ___________.

_______________________/______________________________ /_______________ /

     (М.П.) (дата)               (Ф.И.О.)                  (подпись)