Приложение N 3

Приложение N 3
к Изменениям

Приложение N 3
к Административному регламенту

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

    о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

     родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

    автономных дошкольных образовательных учреждениях, находящихся на

  территории муниципального округа город Мончегорск с подведомственной

                     территорией Мурманской области"

_________________________________________________________________________

          (оформляется на официальном бланке Уполномоченного органа,

                 предоставляющего муниципальную услугу)

     Прошу назначить компенсацию части родительской  платы,   взимаемой с

родителей (законных представителей)  за  присмотр  и  уход  за  ребенком,

осваивающим   образовательную   программу   дошкольного     образования в

организации, осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

Уполномоченный орган за предоставлением  муниципальной  услуги   (далее -

Заявитель):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                (день, месяц, год)

     Пол: _______________________________________________________________

                                (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________

_________________________________________________________________________

     Гражданство: _______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность:

     Наименование документа, серия, номер: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Дата выдачи: _______________________________________________________

     Кем выдан, код подразделения: ______________________________________

     Номер телефона (при наличии): ______________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

     Статус Заявителя: __________________________________________________

                               (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения   о   ребенке,   осваивающем   образовательную    программу

дошкольного образования  в  организации,  осуществляющей  образовательную

деятельность:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

                             (день, месяц, год)

     Пол: _______________________________________________________________

                             (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________

_________________________________________________________________________

     Гражданство: _______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

     Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: _____

_________________________________________________________________________

     Сведения о других детях в семье для определения размера  компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65  Федерального  закона  от  29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

_________________________________________________________________________

  номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,

_________________________________________________________________________

                        удостоверяющего личность)

     Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от  18  лет  по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

           (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей,

  подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации

     любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за

  исключением образовательной организации дополнительного образования)

     (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

   технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

            межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 2.6.1

и 2.7.1 Административного регламента предоставления муниципальной  услуги

"Выплата компенсации части родительской  платы  за  присмотр  и   уход за

детьми в муниципальных автономных дошкольных образовательных учреждениях,

находящихся  на  территории  муниципального  округа  город   Мончегорск с

подведомственной территорией Мурманской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору Заявителя):

     через организацию почтовой связи: __________________________________

                                           (адрес, почтовый индекс)

     на расчетный счет: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (перечень документов, предоставляемых Заявителем при подаче

                    заявления в Уполномоченный орган)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

__________________________ ______________________________________________

    (подпись Заявителя)                   (расшифровка подписи)

     Дата заполнения: "_____" ________________ 20 ____г.