Приложение N 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей
"спортивный судья второй категории",
"спортивный судья третьей категории"

                                Представление

         к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

    "Спортивный судья ______________________________________________"

                      (указывается квалификационная (вторая, третья)

                               категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3 x 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Муниципальный район, город

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Согласие кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи (родителей, законных представителей) (Ф.И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения квалификационной категории спортивного судьи (в том числе размещения их на сайте органа местного самоуправления) получено в письменном виде

Отметка о результатах рассмотрения Администрацией (заполняется в случае отказа и выявлении нарушений)

_________________ Должность

__________________ (Фамилия, инициалы)

___________________ Должность

____________________ (Фамилия, инициалы)

Ответственный исполнитель

__________________ Подпись

____________________ (Фамилия, инициалы)

_________________ Дата (число, месяц, год)

___________________ Подпись

___________________ Дата (число, месяц, год)

____________________ Подпись

Дата _______________

Место печати (при наличии)