Приложение

Приложение

к постановлению Губернатора

Белгородской области

от 01 ноября 2023 г. N 154

Форма

                               В министерство социальной защиты населения

                               и труда Белгородской области

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                    дата рождения, СНИЛС при наличии)

                               _________________________________________,

                               паспорт серия _________ N _______________,

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                                       (орган, выдавший паспорт)

                               ______________________ "__" _____________,

                                                         (дата выдачи)

                               проживающий по адресу:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                  (адрес места жительства с указанием

                                                индекса)

                               телефон __________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                      призванного на военную службу

                                по мобилизации, гражданина, заключившего

                               контракт о прохождении военной службы либо

                                  контракт о добровольном содействии в

                                    выполнении задач, возложенных на

                                  Вооруженные Силы Российской Федерации,

                                    гражданина, заключившего контракт

                                    (имевшего иные правоотношения) с

                                организациями, содействующими выполнению

                                 задач, возложенных на Вооруженные Силы

                                   Российской Федерации, дата рождения)

                                  (в случае если заявление заполняется

                                             членом семьи)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении региональной единовременной денежной выплаты гражданам,

      призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

   Российской Федерации, гражданам, заключившим контракт о прохождении

         военной службы либо контракт о добровольном содействии

в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации,

      гражданам, заключившим контракт (имеющим иные правоотношения)

      с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных

                на Вооруженные Силы Российской Федерации

     Прошу  предоставить мне региональную единовременную денежную выплату

в размере 100000 рублей и перечислить:

     -    на    мой  лицевой  счет,  открытый  в  кредитной  организации,

____________________________ (указать наименование кредитной организации)

N ______________________________________________ в размере 100000 рублей.

     Уведомлен(-а),  что  региональная  единовременная  денежная выплата,

излишне    выплаченная  по  моей  вине  (вследствие  непредставления  или

несвоевременного  представления сведений, не подлежащих межведомственному

запросу  о  предоставлении  документов  и  информации  в  соответствии  с

действующим    законодательством,    а  также  представления  документов,

содержащих  заведомо  недостоверные сведения и т.п.), подлежит возврату в

полном  объеме  в течение 30 (тридцати) календарных дней со дня получения

требования  министерства социальной защиты населения и труда Белгородской

области о возврате в письменной форме.

     Согласен(-на)  на  обработку  указанных  мной  персональных   данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата                                                    Подпись заявителя