Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Приморского края
от 07.11.2023 N 761-пп

"Приложение N 4
к Порядку предоставления гражданам, покинувшим
место постоянного проживания в городе Херсоне или
части Херсонской области и прибывшим в экстренном
порядке на территорию Приморского края, социальных
выплат на приобретение жилых помещений на основании
выдаваемых государственных жилищных сертификатов

Форма

                            Министру    труда    и    социальной политики

                            Приморского края

                            от __________________________________________

                                      (ФИО, последнее при наличии)

                            ____________________________________________,

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            ____________________________________________,

                            дата регистрации ____________________________

                            наименование    и     реквизиты    документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                            СНИЛС _______________________________________

                            место рождения ______________________________

                            дата рождения _______________________________

                            адрес для почтового отправления: ____________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о перечислении социальной выплаты

+--+

|  | на основании государственного   жилищного   сертификата, выданного в

|  | Приморском крае

+--+

|  | на основании государственного   жилищного   сертификата, выданного в

|  | другом субъекте Российской Федерации<*>

+--+

______________________________

<*> Нужное отметить знаком "V"

     Прошу  предоставить социальную выплату на основании государственного

жилищного    сертификата    о    предоставлении   социальной  выплаты  на

приобретение  жилого  помещения,  ранее  выданного  в  рамках  реализации

мероприятий,   предусмотренных  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  21  октября  2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по

переселению  жителей  г.  Херсона  и части Херсонской области, покинувших

место  постоянного  проживания  и  прибывших в экстренном порядке на иные

территории  Российской  Федерации"  (далее  соответственно  -  социальная

выплата, сертификат) ____________________________________________________

                             (указать субъект Российской Федерации)

Получатель сертификата _________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

Реквизиты сертификата ___________________________________________________

Дата выдачи сертификата (число, месяц, год) _____________________________

Наименование органа, выдавшего сертификат _______________________________

_________________________________________________________________________

На семью (с детьми), состоящую из __________________ человек:

+-----+----------------------+-----------+-----------------+------------+

|N п/п|Фамилия, имя, отчество|  Степень  |Число, месяц, год|   СНИЛС    |

|     |    (последнее при    |  родства  |    рождения     |            |

|     |       наличии)       |           |                 |            |

+-----+----------------------+-----------+-----------------+------------+

|     |                      |           |                 |            |

+-----+----------------------+-----------+-----------------+------------+

     В  целях предоставления социальной выплаты и обеспечения моих прав и

интересов  даю  свое  согласие  министерству  труда и социальной политики

Приморского  края  (далее  -  министерство),  расположенному  по  адресу:

Приморский  край,  г.  Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на обработку моих

персональных данных на следующих условиях:

     1.  Министерство  осуществляет  обработку  моих  персональных данных

исключительно в целях (интересах) получения социальной выплаты.

     2.   Перечень  персональных  данных,  передаваемых  министерству  на

обработку:  фамилия,  имя, отчество; пол; дата рождения; место жительства

и  регистрации;  социальный  статус; реквизиты документа, удостоверяющего

личность;  сведения  о  составе  семьи;  сведения  об  актах гражданского

состояния.

     3.    Даю    согласие    на    обработку    смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих    персональных    данных,    то    есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  частью  3  статьи  3 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе на:

     передачу    (предоставление)    третьим   лицам  и  получение  такой

информации  от  третьих  лиц  в  соответствии с заключенными договорами и

соглашениями  (часть  3 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных")  в  целях  обеспечения  моих прав и

интересов, а также для предоставления социальной выплаты;

     передачу  (предоставление)  в  организации,  совершающие контроль за

целевым использованием денежных средств;

     передачу    (предоставление)    такой    информации    на  основании

межведомственных    запросов    в  многофункциональный  центр,  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Настоящие  письменное  согласие  действует  со  дня  его  подписания

субъектом  персональных  данных  или  его  законным представителем до дня

отзыва путем подачи письменного заявления в адрес министерства.

___ _____ 20 __ г. ______________________________   _____________________

     (дата)          (Ф.И.О. (последнее при          (подпись заявителя,

                      наличии) заявителя,              уполномоченного

                 уполномоченного представителя)         представителя)

     Согласен   (-а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с действующим Порядком предоставления гражданам, покинувшим

место  постоянного  проживания  в  городе  Херсоне  или  части Херсонской

области  и прибывшим в экстренном порядке на территорию Приморского края,

социальных    выплат    на  приобретение  жилых  помещений  на  основании

выдаваемых    государственных    жилищных    сертификатов,   утвержденным

постановлением Правительства Приморского края.

     Подтверждаю,  что  с  порядком и условиями предоставления социальной

выплаты ознакомлен (а).

     О  решении  принятом  в  связи  с рассмотрением настоящего заявления

прошу  уведомить (поставить знак "V" напротив желаемого способа получения

уведомления):

+--+

|  | посредством почтового отправления по адресу _______________________;

+--+

|  | посредством   направления   сообщения   по адресу электронной почты,

|  | указанному в заявлении;

+--+

|  | путем   вручения   лично мне или уполномоченному представителю через

|  | МФЦ.

+--+

    Я, _________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

предупрежден  (а),  что в случае    представления   документов с заведомо

недостоверными    сведениями,    сокрытия  сведений,  влияющих  на  право

получения  социальной  выплаты,  а  также  излишне  выплаченной  суммы на

приобретение   жилого  помещения  (жилых  помещений)  вследствие  ошибки,

допущенной  министерством,  возврат  в  бюджет  необоснованно  полученной

социальной  выплаты  производится  мной добровольно, а в случае отказа от

добровольного    возврата  указанные  средства  взыскиваются  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___ _____ 20 __ г. ______________________________   _____________________

     (дата)          (Ф.И.О. (последнее при               (подпись)

                      наличии) заявителя,

                 уполномоченного представителя)

  Сведения о законном представителе или представителе по доверенности

Фамилия __________________ Имя __________________

Отчество (при наличии) __________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

________________ серия, N ______, выдан _______ ________________________,

 (вид документа)                                   (кем и когда, код

                                                     подразделения)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                                    (почтовый адрес)

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия:

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

даю    свое   согласие    министерству     труда  и  социальной  политики

Приморского  края  (далее  -  министерство),  расположенному  по  адресу:

Приморский  край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, д. 13 на обработку моих

персональных данных на следующих условиях:

     1.  Министерство осуществляет обработку персональных данных Субъекта

исключительно  в  целях  (интересах)  получения мер социальной поддержки,

социальных выплат, субсидий.

     2.    Перечень    персональных  данных,  передаваемых  учреждению  и

министерству    на  обработку:  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  при

наличии);  пол;  дата  и  место рождения; место жительства и регистрации;

реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  реквизиты  документа,

подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя.

     3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих    персональных    данных,    то    есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  частью  3  статьи  3 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе на:

     передачу    (распространение,    предоставление)   третьим  лицам  и

получение  такой  информации от третьих лиц в соответствии с заключенными

договорами  и  соглашениями  (часть  3 статьи 6 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных") в целях обеспечения

прав  и  интересов  субъекта,  а  также для предоставления мер социальной

поддержки;

     передачу    (распространение,    предоставление)    в   организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     передачу   (распространение,  предоставление)  такой  информации  на

основании  межведомственных запросов в краевое государственное автономное

учреждение  Приморского  края  "Многофункциональный  центр предоставления

государственных    и    муниципальных   услуг  в  Приморском  крае",  его

структурные  подразделения, расположенные на территории Приморского края,

в  орган,  предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и муниципальных услуг, предусмотренных частью 3 статьи 1

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     4.  Настоящее  письменное  согласие  действует со дня его подписания

субъектом  персональных  данных  до  дня  отзыва путем подачи письменного

заявления в адрес учреждения.

___ _____ 20 __ г. ______________________________   _____________________

     (дата)          (Ф.И.О. (последнее при          (подпись заявителя,

                      наличии) заявителя,              уполномоченного

                 уполномоченного представителя)         представителя)"