Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства
труда и социального развития
Омской области
от 7 ноября 2023 г. N 159-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилых помещений, отопления
и освещения в виде ежемесячной
денежной выплаты на оплату жилых
помещений, отопления и освещения"

                                                             Руководителю

                        _________________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                        _________________________________________________

                                учреждения Омской области, находящегося в

                        _________________________________________________

                        ведении Министерства труда и социального развития

                        _________________________________________________

                                                          Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении компенсации расходов на оплату

              жилых помещений, отопления и освещения в виде

               ежемесячной денежной выплаты на оплату жилых

                      помещений, отопления и освещения

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

 наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, кем выдан и когда)

________________________________________ срок действия льготной категории

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                         контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность				Дата выдачи
Номер документа				Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
снилс

прошу  в  соответствии  со   статьей  34   Кодекса   Омской   области   о

социальной    защите    отдельных   категорий  граждан  предоставить  мне

компенсацию  расходов  на оплату жилых помещений, отопления и освещения в

виде  ежемесячной денежной выплаты на оплату жилых помещений, отопления и

освещения (далее - компенсация в виде ЕДВ).

     Компенсацию в виде ЕДВ прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1)  путем  перечисления  денежных средств через организацию почтовой

связи;

     2) через кредитную организацию: N счета ____________________________

в филиале N _____________________________________________ отделения банка

_________________________________________________________________________

                (наименование банковской организации)

     Результат предоставления компенсации в виде ЕДВ прошу:

- не направлять мне соответствующее уведомление                        ++

                                                                       ++

- направить мне соответствующее уведомление в форме документа на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:      ++

_________________________________________________________________      ++

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влекущих  прекращение

предоставления  мер  социальной  поддержки  (в  том числе утрата права на

меры  социальной  поддержки,  изменение  места  жительства  (пребывания),

указанного  в  заявлении),  обязуюсь  сообщить  о таких обстоятельствах в

течение 14 дней с момента их наступления.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

Яковлева, 6,

_________________________________________________________________________

   (наименование  уполномоченного  государственного  учреждения  Омской

                    области, находящегося в ведении

_________________________________________________________________________

        Министерства труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   распространение  (в  том  числе  передачу  организациям,

оказывающим  жилищно-коммунальные  услуги),  обезличивание, блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

От имени гражданина настоящее заявление подано его представителем

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                          кем и когда выдан)

проживающим (ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

      (адрес места жительства, фактического пребывания, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид   представителя   (наименование   документа,    определяющего   право

представителя, кем выдан)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г. ______________________

                                                     (подпись работника)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

От

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1)

________________________________________________________________________;

2)

________________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г. ______________________

                                                     (подпись работника)

Тел.: _________________________