Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку
выдачи выписки из похозяйственной книги
Администрации Металлургического района
города Челябинска

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся (-аяся) ___________________________________________,

паспорт серия ____ N _____ выдан "__" ______ г. ________________________,

                                                      (кем выдан)

зарегистрированного (-ой) по адресу: ____________________________________

     даю Администрации Металлургического района  города  Челябинска  (ИНН

7460020224), зарегистрированному по адресу: 454047, город Челябинск,  ул.

Богдана Хмельницкого, д. 6, (далее  -  оператор)  согласие  на  обработку

своих персональных данных, включающих фамилию; имя; отчество;  пол;  дату

рождения;  адрес  и  дату  регистрации   по   месту     жительства; адрес

фактического  проживания;  серию,  номер   и   дату   выдачи   документа,

удостоверяющего  личность;  телефон;  адрес  электронной  почты   в целях

получения выписки из похозяйственной книги, содержащей сведения о  личном

подсобном хозяйстве, расположенном на территории Металлургического района

города Челябинска.

     Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции)  с

персональными  данными,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование,  уничтожение.  Оператор  вправе  обрабатывать  персональные

данные посредством включения их в справки, списки (реестры), акты и  иные

формы, предусмотренные Порядком выдачи выписки из похозяйственной книги.

Настоящее согласие дано мной ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

и   действует   на   срок,   установленный  законодательством  Российской

Федерации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

письменного  обращения  с  требованием  о  прекращении     обработки моих

персональных данных. В случае получения моего  письменного  заявления  об

отзыве настоящего согласия  на  обработку  персональных  данных  Оператор

обязан прекратить их обработку в течение  10  дней  со  дня   подачи мной

соответствующего заявления.

_________________________ _______________________________________________

         (подпись)                      (число, месяц, год)