Приложение 1. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего года

Приложение 1
к приказу Минобрнауки РС (Я)

                                             Руководителю образовательной

                                                              организации

Заявление

     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

     |Я,|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                     фамилия

        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

        |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                       имя

        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

        |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                    отчество

                       +--+--+  +--+--+  +--+--+--+

     Дата рождения:    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                       +--+--+  +--+--+  +--+--+--+

     Наименование документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________________________________

             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     Серия   | | | | | | | | | |   Номер   | | | | | | | | | | |

             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

             +-+             +-+

     Пол     | |  Мужской    | |  Женский

             +-+             +-+

     Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

                +-+               +-+

     сочинения  | |   изложения   | |

                +-+               +-+

     для получения  допуска   к  государственной  итоговой  аттестации по

образовательным программам среднего общего образования.

     Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие состояние  здоровья, особенности  психофизического  развития,

подтверждаемые:

     +-+ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций

     +-+ психолого-медико-педагогической комиссии

     +-+ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки,

     +-+ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной

         федеральным государственным учреждением медико-социальной

         экспертизы

_________________________________________________________________________

      Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                особенности психофизического развития

     +-+ увеличение продолжительности написания итогового сочинения

     +-+ (изложения) на 1,5 часа

     +-+ иное (указать при необходимости)

     +-+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

      состояние здоровья, особенности психофизического развития,

            сдача итогового сочинения (изложения) в устной

                 форме по медицинским показаниям и др.)

C Памяткой о  порядке   проведения   итогового    сочинения   (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя  __________ / ___________________________________ (ФИО)

Подпись родителя (законного представителя) ________ / _____________ (ФИО)

"___" ___________ 20__ г.

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон       | | | | | | | | | | | |

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Регистрационный номер    | | | | | | | | | | | |

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+