Приложение N 1. Заявление о выдаче социального сертификата на физкультурно-оздоровительные услуги

Приложение N 1
к Порядку предоставления
социальных сертификатов на
физкультурно-оздоровительные
услуги отдельным категориям граждан

В Управление по физической культуре и спорту Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан

                                Заявление

 о выдаче социального сертификата на физкультурно-оздоровительные услуги

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии, дата рождения)

1. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. Сведения о месте жительства __________________________________________

3. Сведения о законном представителе или доверенном лице ________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания,

                            контактный телефон)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

5. Документ,   подтверждающий   полномочия  законного  представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

          (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Прошу  выдать  социальный  сертификат   на   физкультурно-оздоровительные

услуги.

Рассчитываю       использовать       сертификат       для       получения

физкультурно-оздоровительных услуг в спортивной организации:

_________________________________________________________________________

Полностью ознакомлен (-а) с условиями и порядком предоставления сертификата и согласен (-на) на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными. Моими персональными данными является любая информация, относящаяся ко мне как к физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, документ, удостоверяющий личность, адреса фактического места проживания и регистрации по месту жительства, почтовый адрес и адрес электронной почты, номер телефона, иные сведения, указанные в представленных документах.

Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или до достижения цели обработки персональных данных.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и знаю свои права и обязанности в области защиты персональных данных.

Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны.

"____"________________ 20_____ г. ________________ ______________________

                                (подпись заявителя, (расшифровка подписи)

                                   представителя)

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) ____________________ (подпись)