Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 03.11.2023 N 1167

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

     к награде Правительства Санкт-Петербурга - нагрудному знаку "За

                               милосердие"

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Должность и место работы

_________________________________________________________________________

  (Наименование  должности в соответствии с записью в  трудовой  книжке

                         либо иного документа,

_________________________________________________________________________

  подтверждающего  трудовые отношения с работодателем, со сведениями  о

                         трудовой деятельности)

_________________________________________________________________________

  (Наименование  организации в соответствии с учредительным  документом

                              организации)

3. Пол ____________________         4. Дата рождения ____________________

                                                     (Число,  месяц, год)

5. Место рождения

_________________________________________________________________________

  (В   соответствии  с  записью  в   паспорте   или   ином   документе,

      удостоверяющем личность лица, представляемого к награждению)

6. Образование

_________________________________________________________________________

  (Специальность   по   образованию,    наименование    образовательной

                      организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

8.   Государственные    награды     Российской       Федерации,   награды

Правительства Российской  Федерации,  ведомственные  награды,   награды в

Санкт-Петербурге, даты награждения

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

      (Адрес регистрации, фактического проживания, номер телефона)

10. Общий стаж работы ____________ 11. Стаж работы в отрасли ____________

                      (Полных лет)                           (Полных лет)

12. Трудовая    деятельность   (включая   обучение   в   профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации (в соответствии с записями в документах об образовании и(или) квалификации, военном билете, трудовой книжке, сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации)
поступления	ухода

Сведения  в  пунктах  1-12  настоящего  приложения  соответствуют  данным

паспорта   или   иного   документа,   удостоверяющего      личность лица,

представляемого  к  награждению,   документов   об     образовании и(или)

квалификации, военного билета,  трудовой  книжки,  сведениям  о  трудовой

деятельности.

______________________________________________    _______________________

     (Наименование должности руководителя                (Подпись)

         кадровой службы организации)

М.П.

"____" ____________ 20____ г.                     _______________________

                                                   (Расшифровка подписи)

13. Характеристика     с     указанием      конкретных       заслуг лица,

представляемого к награждению (при представлении к  очередной   награде в

Санкт-Петербурге указываются заслуги указанного лица со  дня  предыдущего

награждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Кандидатура   _______________________________________________________

                  (Фамилия, инициалы липа, представляемого к награждению)

к награждению   _________________________________________________________

                  (Наименование награды Правительства Санкт-Петербурга)

рекомендована   общим   собранием   коллектива  организации,  ее  совета,

руководящими  органами  творческих   союзов,   общественных   организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Полное  наименование  организации  в  соответствии  с  учредительным

                             документом)

Протокол от "____" ____________ 20____ г. N __________

Руководитель организации		Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или руководящего органа творческого союза, общественной организации
(Фамилия, инициалы)		(Фамилия, инициалы)
(Подпись)		(Подпись)

М.П.

"____" ____________ 20____ г.