Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий
гражданам на возмещение части затрат
по приобретению телок и коров молочных
пород у юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих
разведение крупного рогатого скота
за пределами Верхнекетского района

(С изменениями от 3 февраля 2023 г.)

Форма

Регистрационный N_________ от _______________ 20__

(заполняется работником Администрации Верхнекетского района)

В Администрацию Верхнекетского района
Томской области от
___________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с постановлением Администрации Верхнекетского района от ____ __________ 20__ N____ "Об утверждении порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат по приобретению телок и коров молочных пород у юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих разведение крупного рогатого скота за пределами Верхнекетского района" на приобретение телок и коров молочных пород у юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих разведение крупного рогатого скота за пределами Верхнекетского района.

1	Полное Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя
2	ИНН заявителя
3	Категория заявителя (в соответствии с порядком, в рамках которого будет проводиться субсидирование)
4	Адрес места жительства гражданина
5	Контактный телефон
6	Реквизиты для перечисления субсидии:
7	расчетный счет
8	наименование банка
9	корреспондентский счет
10	БИК

Настоящим подтверждаю достоверность сведений и документов, прилагаемых к заявлению.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение:

____________	_________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"____" ___________ 20___г