Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности Большереченского муниципального района Омской области, земель или земельных участков, расположенных на территории Большереченского муниципального района Омской области, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на использование земель или земельного
участка, находящихся в муниципальной
собственности Большереченского муниципального
района Омской области, земель
или земельных участков, расположенных
на территории Большереченского
муниципального района Омской области,
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления
земельных участков и установления
сервитутов, публичного сервитута"

                                          кому:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                    (наименование органа, осуществляющего

                                        выдачу разрешения на размещение

                                                    объекта)

                                          от кого:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                юридического лица, ИП)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                              (контактный телефон,

                                                электронная почта,

                                                почтовый адрес)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                             наличии), данные документа, удостоверяющего

                                   личность, контактный телефон, адрес

                                               электронной почты, адрес

                                          _______________________________

                                                регистрации,  адрес

                                              фактического проживания

                                              уполномоченного лица)

                                          _______________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на использование земель или земельного

  участка, находящихся в муниципальной собственности Большереченского

  муниципального района Омской области, земель или земельных участков,

  расположенных на территории Большереченского муниципального района 

      Омской области, государственная собственность на которые не 

   разграничена, без предоставления земельных участков и установления

                    сервитутов, публичного сервитута

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо:
Наименование
Место нахождения
Организационно - правовая форма
ОГРН
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Прошу выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельного

участка с кадастровым номером___________________________________________,

государственная собственность на который  не   разграничена   (земельного

участка, находящегося в  собственности  Большереченского   муниципального

района) - (нужное подчеркнуть), без предоставления земельного  участка  и

установления сервитута для

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указывается цель использования земельного участка в соответствии с п. 1

ст. 39.34   Земельного   кодекса  Российской  Федерации,  виды  объектов,

планируемых к размещению,  в  соответствии  с  Перечнем  видов  объектов,

размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках,

находящихся  в   государственной  или  муниципальной  собственности,  без

предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденным

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 03.12.2014 N 1300

(далее соответственно - объекты, Перечень) на срок

________________________________________________________________________.

     Даю согласие на:

     1) приведение земель или земельного участка в  состояние,  пригодное

дл