Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в
государственные и муниципальные
образовательные организации,
реализующие программы
общего образования"

                        Форма заявления на

               предоставление муниципальной услуги

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

1.4. Степень   родства   (подчеркнуть   нужное):   мать,   отец,   опекун

1.5. Сведения  о   принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,   иностранный   гражданин,  лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

1.6. Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на основании  записи в

документе, удостоверяющем личность,  или ином  документе,  подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа): ________________________________________________________________

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

________________________________________________________________________,

улица _______________________________, номер дома _______, корпус ______,

квартира ________.

1.7. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

1.8. Дата рождения: _____________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование
Серия и номер		Когда выдан
Кем выдан		Код подразделения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Адрес места жительства

Язык образования: _______________________________________________________

Родной язык (в случае реализации права на изучение родного языка из числа

языков  народов  Российской  Федерации, в том  числе русского  языка  как

родного языка): _________________________________________________________

Место обучения:

_________________________________________________________________________

    (указать наименования организации, населенный пункт ее нахождения)

3. Прошу принять на  обучение моего  ребенка, данные  о котором указаны в

п. 2   настоящего   заявления,   в  __________________  класс/объединение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать наименования организации, населенный пункт ее нахождения)

Потребности  ребенка  или  поступающего   в  обучении  по  адаптированной

образовательной  программе и  (или) в  создании  специальных  условий для

организации   обучения  и   воспитания   обучающегося   с   ограниченными

возможностями  здоровья в  соответствии  с заключением  психолого-медико-

педагогической комиссии  (при наличии) или инвалида  (ребенка-инвалида) в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации (да/нет) _____.

Согласие  родителя (ей)  (законного (ых)  представителя (ей)  ребенка  на

обучение  ребенка по адаптированной  образовательной  программе (в случае

необходимости   обучения   ребенка  по   адаптированной   образовательной

программе) _______________ (да/нет);

4. Имеющиеся привилегии/льготы на  зачисление  (указывается на  основании

справки  либо  иного  документа,  подтверждающего  отношение  заявителя к

льготной категории граждан):

5. Способ информирования заявителя:

     - по электронной почте:

     - по телефону:

6. Я согласен (а) на  осуществление  обработки моих персональных данных и

персональных данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и прилагаемых

к нему документах, в порядке, установленном  законодательством Российской

Федерации в области персональных данных.

     С уставом, лицензией на осуществление  образовательной деятельности,

свидетельством  о   государственной   аккредитации,  с   образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими   организацию и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен (а).

     Ознакомлен (а) с  тем,  что  в  любое   время   вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

________________                                _________________________

    (дата)                                               (подпись)

8. Настоящее заявление заполнено законным  представителем или  доверенным

лицом: __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:

_________________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: _________________ серия ________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

серия __________ N ______________ дата выдачи ___________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

                          (подпись доверенного лица)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                            (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Копии документов к заявлению	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)