Приложение 2. Заявление будущего супруга (супруги) несовершеннолетнего о выдаче разрешения на зарегистрацию брака

Приложение 2
к Порядку выдачи разрешения на
вступление в брак лицам, достигшим
возраста шестнадцати лет,
утвержденному постановлением
Администрации Заполярного района
от 03.11.2023 N 349п

                                   Главе Администрации Заполярного района

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                                 Заявление

     Прошу разрешить зарегистрировать мне брак с несовершеннолетней(им)

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (полностью) лица, с которым заявитель желает вступить в брак, его

                             дата рождения)

__________________ года рождения, в связи с наличием уважительной причины

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указывается уважительная причина)

Приложение:

- копия паспорта.

     "___" __________ 20___ г. ___________________ ______________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Я  даю  согласие  Администрации  Заполярного района (ул. Губкина, д.

10,   рп.   Искателей,   Заполярный   район,   Ненецкий   АО,  166700)  и

уполномоченным    муниципальным    служащим    и  работникам,  замещающим

должности,    не   относящиеся  к  должностям  муниципальной  службы,  на

осуществление    действий   (операций)  с  моими  персональными  данными,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,  уничтожение  в  документальной,  электронной,

устной форме в целях предоставления меры социальной поддержки.

     Уполномоченные  лица  вправе  обрабатывать  мои персональные данные,

указанные  в  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, в том числе:

фамилия,  имя,  отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, место

рождения,    вид,   серия,  номер  документа,  удостоверяющего  личность,

наименование  органа,  выдавшего его, дата выдачи, адрес места жительства

(адрес регистрации, фактического проживания), контактный номер телефона.

     Я  даю  согласие  на обработку персональных данных МКУ ЗР "Северное"

(ул.  Губкина,  д.  3Б,  п.  Искателей,  Заполярный  район,  Ненецкий АО,

166700)  с  целью  обеспечения  безопасности  моих  персональных данных в

информационных  системах  в  Администрации  Заполярного района. Настоящее

согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента достижения цели

обработки персональных данных или его отзыва.

     Мне  разъяснено,  что  настоящее  согласие может быть отозвано путем

подачи  письменного  заявления.  Я  ознакомлен с тем, что в случае отзыва

настоящего  согласия  Администрация  Заполярного района вправе продолжить

обработку  персональных  данных без моего согласия при наличии оснований,

указанных  в  пунктах  2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи   11  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

"___" __________ 20____ г. ___________________ _______________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)