Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета строительства
Волгоградской области
от 07.11.2023 N 1975-ОД

"Утверждена
приказом
комитета строительства
Волгоградской области
от 28.11.2022 N 2196-ОД

                                                                    форма

                                      Председателю комитета строительства

                                      Волгоградской области

                                      ___________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                             (сведения о документе,

                                      ___________________________________

                                       удостоверяющем личность заявителя)

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                          (адрес регистрации по месту

                                      ___________________________________

                                         жительства, адрес фактического

                                      ___________________________________

                                           проживания, номер телефона)

                                      О принятом решении прошу уведомить:

                                      ___________________________________

                                       [указать способ получения: лично,

                                      ___________________________________

                                       через МФЦ, электронная почта или

                                      ___________________________________

                                         почта России (указать адрес)]

                              Заявление

       о предоставлении государственного жилищного сертификата

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

государственный  жилищный  сертификат,  удостоверяющий право на получение

социальной  выплаты на приобретение жилого помещения, в рамках реализации

мероприятий,   предусмотренных  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению

жителей   г. Херсона   и   части  Херсонской  области,  покинувших  место

постоянного   проживания   и  прибывших  в  экстренном  порядке  на  иные

территории    Российской    Федерации",    постановлением   Администрации

Волгоградской  области  от  24.11.2022 N 699-п "О реализации мероприятий,

направленных  на  оказание  поддержки лицам, покинувшим место постоянного

проживания  в  г. Херсоне  и  части Херсонской области", для приобретения

жилого помещения на территории Волгоградской области.

     Состав семьи: _____ человек, в том числе:

________________________________________________________________________,

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________.

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Сообщаю,  что я и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении,

в  период  с  __________  по  _________ постоянно проживали на территории

г. Херсона и части Херсонской области по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес жилого помещения, условия проживания)

________________________________________________________________________.

     Настоящим   заявлением  подтверждаю,  что  я  и  члены  моей  семьи,

указанные в заявлении:

     1)    после  24.02.2022  покинули  место  постоянного  проживания  в

г. Херсоне  или части Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской

области    по  перечню,  утверждаемому  в  соответствии  с  распоряжением

Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 3099-р):

_________________________________________________________________________

       (указать дату въезда на территорию Российской Федерации из

               г. Херсона или части Херсонской области,

_________________________________________________________________________

  наименование субъекта Российской Федерации, населенного пункта, через

                       которые осуществлен въезд

_________________________________________________________________________

      из г. Херсона или части Херсонской области на территории иных

                    субъектов Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                    иные существенные обстоятельства)

________________________________________________________________________;

     2)  прибыли  на территорию Волгоградской области на постоянное место

жительства из __________________________________________________________;

     (указать  наименование  субъекта  Российской  Федерации, населенного

пункта, с территории которых прибыли на территорию Волгоградской области)

     3) по состоянию на 24.02.2022

      не  были   зарегистрированы  по  месту  жительства  на  территории

Российской Федерации;

      были зарегистрированы по месту жительства на территории Российской

Федерации по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (заполняется    при  наличии  регистрации  по  месту  жительства  на

территории Российской Федерации)

     4)  ранее  не  реализовали право на обеспечение жилым помещением или

улучшение  жилищных  условий  с  использованием  социальной  выплаты  или

субсидии,    предоставляемых   в  порядке,  установленном  Правительством

Российской  Федерации,  или  право  на получение мер социальной поддержки

граждан,  предоставляемых в целях компенсации за утраченное жилье за счет

средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен(-а), согласен(-на) и обязуюсь их выполнять.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

Комитет строительства
Волгоградской области"