Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению о порядке отбора и
направления пациентов, проживающих
на территории Свердловской области,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

                              СОГЛАСИЕ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие (нужное подчеркнуть) _______________________________________

                    (наименование, адрес медицинской организации)

и  (или)  Министерству   здравоохранения    Свердловской области, 620014,

г. Екатеринбург,  ул. Вайнера,  д. 34-Б,  на  обработку  и  использование

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  а  также  в  медицинской

документации    с    целью    организации   оказания  высокотехнологичной

медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                           (число, месяц, год рождения)

2. Пол __________________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

        наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

4. Адрес по месту регистрации

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6.  Наименование страховой   компании,    серия и номер страхового полиса

обязательного медицинского страхования __________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                  телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                               (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание:  пункты  с    8     по  11  заполняются  в  том  случае, если

заявление заполняет представитель гражданина Российской Федерации.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по  телефонам,  электронным  адресам,  указанным  в  заявлении,  согласен

(согласна) (нужное подчеркнуть)

"___" _________ 20____ г.                __________/__________/

Данные,    указанные    в    заявлении,     соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы.

Принял:   _____________________________     _____________________________

             (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ 

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

Принял:   _____________________________     _____________________________

              (подпись специалиста)             (дата приема заявления)