Приложение N 6. Форма заявления о зачислении в государственную либо муниципальную образовательную организацию субъекта Российской Федерации, реализующую программу общего образования

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в
государственные и муниципальные
образовательные организации субъектов
Российской Федерации, реализующие
программы общего образования на
территории Тамбовского муниципального округа"

                             Форма заявления

    о зачислении в государственную либо муниципальную образовательную

организацию  субъекта  Российской Федерации, реализующую программу общего

                               образования

     Руководителю _______________________________________________________

                      (наименование общеобразовательной организации)

от ______________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

     Адрес регистрации: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность заявителя

                  (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Электронная почта: _________________________________________________

                                Заявление

    о зачислении в государственную либо муниципальную образовательную

организацию  субъекта  Российской Федерации, реализующую программу общего

                               образования

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня ______________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

   номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес  проживания)

в _____  класс _____ учебного года.

     Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                          (адрес  проживания)

_________________________________________________________________________

                         (контактный  телефон)

_________________________________________________________________________

                          (электронная почта)

     Сведения   о  праве  внеочередного  или  первоочередного  приема  на

обучение в общеобразовательные организации: _____________________________

_________________________________________________________________________

          (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                  при наличии указывается категория)

     Сведения    о    праве    преимущественного  приема  на  обучение  в

общеобразовательные организации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                  при наличии указывается категория)

     Сведения   о  потребности  в  обучении  по  адаптированной  основной

общеобразовательной программе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

     Язык образования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(в  случае  получения образования на родном языке из числа языков народов

             Российской Федерации или на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: __________

_________________________________________________________________________

  (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

                      народов Российской Федерации,

             в том числе русского языка как родного языка)

     Государственный язык республики Российской Федерации: ______________

_________________________________________________________________________

  (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

     изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С  уставом,  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном

номере    лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности,  со

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

     Решение прошу направить:

     -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа по почте;

     -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа в МФЦ;

     -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа при личном обращении в Организацию;

     -    в    электронной    форме    (документ  на  бумажном  носителе,

преобразованный    в    электронную    форму    путем   сканирования  или

фотографирования    с   обеспечением  машиночитаемого  распознавания  его

реквизитов) посредством электронной почты.

     Дата: ___ __________ _____ Подпись __________

     Согласен  на  обработку  персональных  данных  и персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     Дата: ___ __________ _____ Подпись __________