Приложение 1. Заявление-обязательство о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан в канун праздничной даты - Дня сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки в виде
единовременной денежной
выплаты отдельным
категориям граждан в канун
праздничной даты - Дня
сотрудника органов
внутренних дел
Российской Федерации

Заявление-обязательство
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан в канун праздничной даты - Дня сотрудника органов внутренних дел
Российской Федерации

                         В _________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

                         от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ________________________________________,

                           проживающего(-ей) по адресу

                           _________________________________________

                                        (указать адрес)

                           ________________________________________,

                           ________________________________________,

                           документ, удостоверяющий личность:

                           наименование_____________________________

                           серия _________ номер __________________,

                           выдан___________________________________,

                          (наименование органа, выдавшего документ,

                           удостоверяющий личность, дата выдачи)

                                       гражданство:

                           ____________________________________,

                           номер телефона и адрес электронной почты

                                       (при наличии)

                           _____________________________________

   Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в связи с

гибелью моего (моей) супруга (супруги) / моего сына (дочери) /

моего отца (матери) при исполнении служебных обязанностей.

___________________________________________________________________

(указывается степень родства, фамилия, имя, отчество погибшего

(умершего)

   Одновременно сообщаю, что у погибшего имеются другие члены семьи

(супруг(а), дети, родители):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления

выплаты:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку

указанных мной персональных данных.________________________________

   Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании

соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и

использованием средств криптозащиты.

   Подтверждаю достоверность представленных мной документов и

сведений, об ответственности в соответствии со статьей 159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(-а).

   С порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки

в виде единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан

в канун праздничной даты - Дня сотрудника органов внутренних дел

Российской Федерации ознакомлен(а).

   В случае отказа в предоставлении единовременной денежной выплаты

членам семей сотрудников (лиц рядового и начальствующего состава)

органов внутренних дел Российской Федерации, погибших при

исполнении служебных обязанностей, прошу информировать меня

заказным письмом на адрес, указанный в заявлении или вручением

нарочно.

______________________                    __________________________

      (дата)                                     (подпись)

Предъявленные документы проверил специалист _________ ______________

                                            (подпись) (расшифровка)

Зарегистрировал за N____________ "____" _________________ 20_____ г.

Начальник управления социальной политики администрации муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

А.Б. Митников