Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Нагорского района
от 18.10.2023 N 529-П

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки
отдельных категорий граждан
в виде обеспечения
твердым топливом

                                                                    ФОРМА

Главе Нагорского района _______________________________________________________ от ____________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии _______________ N ________________________, выдан _________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (каким органом, дата выдачи), СНИЛС ________________________________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________ _______________________________________________________ тел. ___________________________________________________ адрес электронной почты: _______________________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я     (заполняется     участником    специальной     военной   операции),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

Я являюсь __________________________ (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

-  призванного   в   соответствии    с  Указом   Президента    Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации (далее - участники специальной военной операции),  и

членам  их  семей,  опекунам   (попечителям),   воспитывавшим   участника

специальной военной операции до достижения им совершеннолетия;

- принимающим  (принимавшим)  участие  в  специальной   военной  операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и заключившего  контракт  о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской  Федерации  (далее  -  участники  специальной

военной  операции),  и   членам   их   семей,   опекунам   (попечителям),

воспитывавшим участника специальной военной  операции  до   достижения им

совершеннолетия;

- находящимся  (находившимся)  на  военной  службе  (службе)  в   войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  органах     внутренних дел

Российской Федерации и принимающим (принимавшим)  участие  в  специальной

военной операции на территориях Украины,  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей (далее -

участники специальной военной операции),  и  членам  их  семей,  опекунам

(попечителям), воспитывавшим участника специальной  военной  операции  до

достижения им совершеннолетия;

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

Прошу  предоставить  мне в  соответствии  с постановлением  администрации

Нагорского района меру социальной поддержки в виде обеспечения и доставки

твердого  топлива  (дров,  разделанных  в  виде  поленьев)  в   объеме 10

ку б.м. для печного отопления жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в котором я проживаю.

Настоящим  заявлением   подтверждаю,  что   проживаю   в  доме,   имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

В  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

Мне  известно,   что   я  могу   отозвать  свое  согласие   на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Нагорского

района.

О  принятом  решении  прошу  сообщить   мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

"___" ____________ 20__ г.

____________ (подпись)

/__________________________________/ (расшифровка)