Приложение 4. Протокол обследования ребенка

Приложение 4
к положению о психолого-медико-
педагогической комиссии
Торбеевского муниципального района
от 19.09.2023 г. N 540

                      Протокол обследования ребенка N ______

                         от "___" ______________ 202__ г.

Дата проведения ПМПК "___" ______________ 202__ г.

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Адрес регистрации, телефон____________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Инвалидность (N документа, кем выдан срок действия)

_________________________________________________________________________

5. Кем направлен на комиссию

_________________________________________________________________________

6. Перечень документов, предоставленных на ПМПК

     заявление о  проведении  или  согласие  на  проведение  обследования

ребенка в комиссии;

     копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются

с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

     документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия  законного

представителя по представлению интересов ребенка;

     направление образовательной организации, организации, осуществляющей

социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при

наличии);

     заключение (заключения) психолого-медико-педагогического  консилиума

образовательной    организации    или     специалиста     (специалистов),

осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся

в   образовательной   организации   (для   обучающихся    образовательных

организаций);

     заключение (заключения) комиссии о  результатах  ранее  проведенного

обследования ребенка;

     выписка  из  истории  развития  ребенка   с     заключениями врачей,

наблюдающих  ребенка  в  медицинской  организации  по  месту   жительства

(регистрации);

     заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка;

     характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией;

     письменные  работы  по   русскому   (родному)   языку,   математике,

результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

7. Краткие анамнестические сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Основной  и  сопутствующие  медицинские  (клинические)  диагнозы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.   Данные   обследования   учителя-дефектолога      (обученность и

обучаемость):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы (рекомендуемый вариант ООП/АООП):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Данные  логопедического  обследования  (соответствие   речевого

развития возрастной норме, наличие речевого нарушения,  степень  речевого

недоразвития, возможности речевой коммуникации):

_________________________________________________________________________

Логопедическое заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы (потребность в логопедической коррекции):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.     Данные      психологического           обследования (степень

соответствия/несоответствия  уровня  психического   развития   возрастной

норме, вариант дизонтогенеза психики, стойкость нарушений  познавательной

деятельности,    индивидуально-психологические    проблемы,     способные

дополнительно   нарушать   процессы    социопсихологической    адаптации,

специфические  и  неспецифические  дисфункции,  наличие  и  вероятностные

причины отклонений в поведении):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы (потребность в создании  специальных  условий  и  возможность

ребенка  адаптироваться  к  требованиям  определенного     варианта АООП,

потребность в психокоррекционных занятиях):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.  Данные  обследования  социального  педагога  (условия   жизни и

воспитания ребенка, степень его социопсихологической адаптированности):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы (вероятность социально-средового генеза имеющихся  отклонений

в развитии):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основные особенности развития  ребенка,  определяющие  необходимость

создания специальных условий обучения и воспитания

_________________________________________________________________________

     Особое мнение (в случае, если члены комиссии не пришли к  консенсусу

или имеется заключение эксперта, не совпадающее с мнением членов ПМПК)

_________________________________________________________________________

Руководитель комиссии: ФИО________________ подпись______________________

Специалисты комиссии:

Учитель-дефектолог ФИО ______________________________ подпись____________

Учитель-логопед ФИО ______________________________ подпись ______________

Педагог-психолог ФИО ______________________________ подпись  ____________

Социальный педагог ФИО ______________________________ подпись____________

Врач (________________) ФИО ______________________________ подпись _______

Специалист (__________) ФИО_ _____________________________подпись ________