Приложение 3. Анкета кандидата в Молодежный парламент при Совете депутатов Талдомского городского округа Московской области

Приложение 3

к Положению о формировании состава

Молодежного парламента при Совете депутатов

Талдомского городского округа

Московской области

                                 АНКЕТА

                  кандидата в Молодежный парламент

                  при Совете депутатов Талдомского

                городского округа Московской области

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
4. Образование (наименование учебного заведения)
5. Были ли Вы судимы

     6. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

     8. Домашний адрес (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

электронная почта _______________________________________________________

     9. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем  и  когда

выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах,    членство  в  общественных  организациях,  другая  информация,

которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

     11.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в участии в конкурсе.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"_____" __________ 20 __ г.            __________________________________

__________________________________

Печать на обоих сторонах документа