Приложение 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение 10
к Модели системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе,
в Ненецком автономном округе

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому
за _______________________ 20 ___ г.
 _(месяц)

	N
(дата составления)

Поставщик социальных услуг:
	(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу:
		(ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе от ________________________ N ___________

1. Отчет помощника по уходу:
	(ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование*(1)	Общее количество

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии)

Помощник по уходу:				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)	(ФИО)		(подпись)		(ФИО)

2. Отчет помощника по уходу:*(2)
	(ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование*(3)	Общее количество

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии)

Помощник по уходу:				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)	(ФИО)		(подпись)		(ФИО)

Организатор ухода:
	(подпись)		(ФИО)

М.П.
		(дата составления дополнения к ИППСУ)

-------------------------------------------

*(1) Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

*(2) При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

*(3) Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.