Приложение. Дневник ухода гражданина, нуждающегося в уходе

Приложение
к Порядку предоставления
социальных услуг по уходу,
включаемых в социальный пакет
долговременного ухода, в форме
социального обслуживания на дому

Дневник
ухода гражданина, нуждающегося в уходе

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения						Уровень нуждаемости
Помощник по уходу
Помощник по уходу*(1)
Дата составления дневника по уходу
Организатор ухода

Основные цели ухода

Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)	Дата выбора цели	Ожидаемый результат	Дата осуществления контроля*(2)	Фактический результат
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения
Иная цель (указать)

Перечень медицинских рекомендаций*(3)

Рекомендации	Рекомендации	Листы наблюдения за состоянием
Прием лекарственных препаратов		Лист контроля приема лекарств (форма N 1)
Соблюдение питьевого режима		Лист контроля приема воды (форма N 2)
Соблюдение диеты		Лист контроля питания (форма N 3)
Соблюдение двигательного режима и физической активности		Лист контроля физической нагрузки (форма N 4)
Профилактика пролежней и застойных явлений		Лист контроля смены положения тела (форма N 5)

Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе:
измерение температуры тела		Лист контроля температуры тела (форма N 6)
измерение артериального давления		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение частоты сердечных сокращений (пульс)		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение уровня глюкозы крови		Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8)
измерение насыщения крови кислородом (сатурация)		Лист контроля сатурации (форма N 9)
осмотр кожных покровов		Лист контроля кожных покровов (форма N 10)
фиксация наличия болей		Лист контроля наличия боли (форма N 11)
фиксация работы органов малого таза		Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма N 12)
иное (указать)		Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13)

Индивидуальные особенности гражданина
(отношения, предпочтения, привычки)

Особенности	Пояснение	Особенности	Пояснение
С кем общается		С кем не общается
Интересные темы для общения		Запретные темы для общения
Любимые занятия		Нелюбимые занятия
Чему радуется		Чего боится
В чем нуждается		Чего стесняется
Что важно соблюдать		Чего делать нельзя
Предпочтения в еде		Неупотребляемые продукты
Отношение к личной гигиене
Отношение к прикосновениям
Наличие вредных привычек
Наличие ритуалов (правил)

График работы помощников по уходу
за _______________________ 20 ___ г.
 _(месяц)

N посещения	Время начала и окончания посещения	ФИО помощников по уходу (по дням недели)*(4)
		Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
1.
2.
3.

План-отчет
предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода
за _______________________ 20 ___ г.
 _(месяц)

Наименование социальной услуги по уходу*(5)	Объем и периодичность социальной услуги по уходу		N посещения	Отметка о выполнении
				число месяца
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
				день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс)
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3

Формы листов наблюдения за состоянием гражданина

Форма N 1

Лист контроля приема лекарств

Дата назначения	Наименование лекарства	Лекарственная форма	Условия приема	Часы приема, дозировка				Дата отмены
				утро	день	вечер	ночь

Форма N 2

Лист контроля приема воды

Дата, время	Объем (мл)	Примечание*(6)

Форма N 3

Лист контроля питания

Дата и время	Приготовленная еда	Съедено (да/нет)	Примечание	Иная еда	Съедено (да/нет)	Примечание

Форма N 4

Лист контроля физической нагрузки

Дата и время	Вид	Объем (мин.)	Примечание

Форма N 5

Лист контроля смены положения тела

Дата и время	Вид (поза)	Длительность (мин.)	Примечание

Форма N 6

Лист контроля температуры тела

Дата, время	Температура (°C)	Примечание

Форма N 7

Лист контроля артериального давления и пульса

Дата, время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

Форма N 8

Лист контроля уровня глюкозы крови*(7)

Дата, время	Уровень глюкозы крови (ммоль/л)	Примечание

Форма N 9

Лист контроля уровня сатурации

Дата, время	Уровень сатурации (%)	Примечание

Форма N 10

Лист контроля кожных покровов

Дата, время	Состояние кожных покровов	Примечание

Форма N 11

Лист контроля наличия боли

Дата, время	Место локализации боли	Характер боли	Интенсивность боли	Какие действия предприняты

Форма N 12

Лист контроля дефекации/мочеиспускания

Дата, время	Факт дефекации	Примечание	Факт мочеиспускания	Примечание

Форма N 13

Лист исполнения врачебных назначений

Дата назначения	Вид назначения	Условия исполнения	Дата отмены

-------------------------------------------

*(1) При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в Дневник ухода дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

*(2) Организатор ухода осуществляет контрольные визиты к гражданам с третьим уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в месяц, со вторым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал, с первым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в полгода.

*(3) Вносятся сведения, полученные в медицинских организациях, в том числе посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

*(4) Вносятся ФИО всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.

*(5) Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

*(6) В "Примечание" вносятся особенности состояния гражданина.

*(7) Помощником по уходу измерение уровня глюкозы крови не осуществляется, в лист вносятся показатели.