Приложение N 6. Уведомление на предоставление государственной услуги, результатом которой является исключение сведений из регионального реестра легковых такси (подается в случае, если Заявитель - индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Внесение сведений в региональный
реестр легковых такси, их изменение
или исключение сведений из регионального
реестра легковых такси, получение выписки
из регионального реестра легковых такси"

"____" ______________ 20___ г.

Руководителю управления дорог

и транспорта Липецкой области

Уведомление на предоставление государственной услуги, результатом которой является исключение сведений из регионального реестра легковых такси (подается в случае, если Заявитель - индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________

(заполняется индивидуальным предпринимателем)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

(заполняется физическим лицом)

прошу исключить из регионального реестра легковых такси сведения о транспортном средстве:

Марка, модель транспортного средства ______________________________________

Государственный регистрационный номер транспортного средства ______________

Идентификационный номер транспортного средства (VIN) ______________________

(либо идентификационный номер его основного компонента в случае отсутствия VIN транспортного средства)

Свидетельство о регистрации транспортного средства:

номер ______________________________ дата выдачи __________________________

Способ направления уведомлений о принимаемых решениях помимо ЕПГУ (при необходимости):

- уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений требований, предъявляемых к оформлению уведомления, и (или) представления отсутствующих документов; решения об отказе в приеме к рассмотрению и возврате уведомления и прилагаемых к нему документов

	- лично в управлении дорог и		- на адрес электронной почты,		- заказным почтовым отправлением с
	транспорта Липецкой области		указанный в уведомлении		уведомлением о вручении на почтовый адрес, указанный в настоящем уведомлении

(отметить нужное)

- уведомления о принятии решения о предоставлении государственной услуги либо об отказе в ее предоставлении

	- лично в управлении дорог и		- на адрес электронной почты,		- заказным почтовым отправлением с		- в УМФЦ (если
	транспорта Липецкой области		указанный в уведомлении		уведомлением о вручении на почтовый адрес, указанный в настоящем уведомлении		заявление подано через УМФЦ)

(отметить нужное)

Почтовый адрес для корреспонденции ________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется при необходимости направления уведомлений о принимаемых решениях заказным почтовым отправлением)

Адрес электронной почты ___________________________________________________

(заполняется при необходимости направления уведомлений о принимаемых решениях по электронной почте)

К уведомлению прилагаются следующие документы:

1. Доверенность представителя, выданная в соответствии с гражданским законодательством (в случае обращения представителя), на ___ л.

2. Опись прилагаемых документов (при подаче уведомления на бумажном носителе) на ___ л.

Согласие на обработку персональных данных:

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

настоящим даю добровольное согласие на обработку управлением дорог и транспорта Липецкой области, Областным бюджетным учреждением "Уполномоченный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Липецкой области" следующих своих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги "Внесение сведений в региональный реестр легковых такси, их изменение или исключение сведений из регионального реестра легковых такси, получение выписки из регионального реестра легковых такси" в целях предоставления указанной государственной услуги, а также хранения, обработки и систематизации результатов предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента достижения цели обработки персональных данных.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

Подпись заявителя
	М.П. (при наличии)	(подпись)		(Ф.И.О.)

Документы принял и зарегистрировал под N __________ "___" _________ 20__ г.

(рег. N)

__________/______________

(подпись) (Ф.И.О.)