Приложение N 4. Заявление на предоставление государственной услуги, результатом которой является аннулирование действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси на территории Липецкой области (подается в случае, если Заявитель - индивидуальный предприниматель)

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление или аннулирование
действия права на осуществление
деятельности службы заказа легкового
такси на территории Липецкой области,
внесение изменений в региональный
реестр служб заказа легкового такси,
предоставление выписки из регионального
реестра служб заказа легкового такси"

"____" ______________ 20___ г.

Руководителю управления дорог и транспорта Липецкой области

Заявление на предоставление государственной услуги, результатом которой является аннулирование действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси на территории Липецкой области
(подается в случае, если Заявитель - индивидуальный предприниматель)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Абонентский номер телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Прошу аннулировать действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси на территории Липецкой области, сведения о предоставлении которого содержатся в региональном реестре служб заказа легкового такси под номером записи:

___________________________________________________________________________

(указывается номер записи в региональном реестре служб заказа легкового такси)

Способ направления уведомлений о принимаемых решениях помимо ЕПГУ (при необходимости):

- уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений требований, предъявляемых к оформлению заявления, и (или) представления отсутствующих документов; решения об отказе в приеме к рассмотрению и возврате заявления и прилагаемых к нему документов

	- лично в управлении дорог и		- на адрес электронной почты,		- заказным почтовым отправлением с
	транспорта Липецкой области		указанный в заявлении		уведомлением о вручении на почтовый адрес, указанный в заявлении

(отметить нужное)

- уведомления о принятии решения об удовлетворении заявления или об отказе в его удовлетворении

	- лично в управлении дорог и		- на адрес электронной почты,		- заказным почтовым отправлением с		- в УМФЦ (если
	транспорта Липецкой области		указанный в заявлении		уведомлением о вручении на почтовый адрес, указанный в заявлении		заявление подано через УМФЦ)

(отметить нужное)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Доверенность представителя, выданная в соответствии с гражданским законодательством (в случае обращения представителя), на ___ л.

2. Опись прилагаемых документов (при подаче заявления на бумажном носителе) на ___ л.

Согласие на обработку персональных данных:

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

настоящим даю добровольное согласие на обработку управлением дорог и транспорта Липецкой области, Областным бюджетным учреждением "Уполномоченный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Липецкой области" следующих своих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги "Предоставление или аннулирование действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси на территории Липецкой области, внесение изменений в региональный реестр служб заказа легкового такси, предоставление выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси" в целях предоставления указанной государственной услуги, а также хранения, обработки и систематизации результатов предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента достижения цели обработки персональных данных.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

Подпись заявителя
	М.П. (при наличии)	(подпись)		(Ф.И.О.)

Документы принял и зарегистрировал под N __________ "___" _________ 20__ г.

(рег. N)

_________/_____________

(подпись) (Ф.И.О.)