Приложение N 6. Заявление на предоставление государственной услуги, результатом которой является внесение изменений в региональный реестр служб заказа легкового такси (подается в случае, если Заявитель - индивидуальный предприниматель)

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление или аннулирование
действия права на осуществление
деятельности службы заказа легкового
такси на территории Липецкой области,
внесение изменений в региональный
реестр служб заказа легкового такси,
предоставление выписки из регионального
реестра служб заказа легкового такси"

"____" ______________ 20___ г.

Руководителю управления дорог и транспорта Липецкой области

Заявление на предоставление государственной услуги, результатом которой является внесение изменений в региональный реестр служб заказа легкового такси
(подается в случае, если Заявитель - индивидуальный предприниматель)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРНИП)

___________________________________________________________________________

Номер записи в региональном реестре служб заказа легкового такси, содержащей сведения о предоставлении права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси:

___________________________________________________________________________

Прошу внести изменения в региональный реестр служб заказа легкового такси, связанные:

	- с изменением знака обслуживания и (или) коммерческого обозначения (при наличии)
	- с изменением способа приема и передачи заказов легкового такси
	- с изменением иных сведений о службе заказа легкового такси

(отметить нужное)

1. Новые сведения о знаке обслуживания и (или) коммерческом обозначении (при наличии):

___________________________________________________________________________

(пункт 1 заполняется в случае изменения знака обслуживания и (или) коммерческого обозначения)

2. Новые сведения о способе приема и передачи заказов легкового такси (обеспечения доступа к таким заказам)

2.1. Способ получения и передачи заказов легкового такси

___________________________________________________________________________

2.2. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

___________________________________________________________________________

2.3. Адреса размещения баз данных (фактического расположения технических средств, используемых для получения, хранения, обработки и передачи заказов легкового такси, баз данных) ¹

___________________________________________________________________________

2.4. Наименования программ для электронных вычислительных машин, устанавливаемых на пользовательском оборудовании, для обеспечения ¹ осуществления деятельности службы заказа легкового такси

___________________________________________________________________________

(пункты 2.1 - 2.4 заполняются в случае изменения информации, касающейся способа приема и передачи заказов легкового такси, в пустых графах ставится прочерк)

3. Иные измененные сведения о службе заказа легкового такси:

3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

3.2. Абонентский номер телефона ___________________________________________

3.3. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

(пункты 3.1 - 3.3 заполняются в случае изменения иных сведений о службе заказа легкового такси, в пустых графах ставится прочерк)

Способ направления уведомлений о принимаемых решениях помимо ЕПГУ (при необходимости):

- уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений требований, предъявляемых к оформлению заявления, и (или) представления отсутствующих документов;

решения об отказе в приеме к рассмотрению и возврате заявления и прилагаемых к нему документов

	- лично в управлении дорог и		- на адрес электронной почты,		- заказным почтовым отправлением с
	транспорта Липецкой области		указанный в заявлении		уведомлением о вручении на почтовый адрес, указанный в заявлении

(отметить нужное)

- уведомления о принятии решения об удовлетворении заявления или об отказе в его удовлетворении

	- лично в управлении дорог и		- на адрес электронной почты,		- заказным почтовым отправлением с		- в УМФЦ (если
	транспорта Липецкой области		указанный в заявлении		уведомлением о вручении на почтовый адрес, указанный в заявлении		заявление подано через УМФЦ)

(отметить нужное)

Необходимость предоставления выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси:

	- требуется		- не требуется

(отметить нужное)

Способ направления такой выписки помимо ЕПГУ (при необходимости):

	- лично в управлении дорог и		- на адрес электронной почты,		- заказным почтовым отправлением с		- в УМФЦ (если
	транспорта Липецкой области		указанный в заявлении		уведомлением о вручении на почтовый адрес, указанный в заявлении		заявление подано через УМФЦ)

(отметить нужное)

Почтовый адрес для корреспонденции ________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется при необходимости направления уведомлений о принимаемых решениях и выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси заказным почтовым отправлением)

Адрес электронной почты ___________________________________________________

(заполняется при необходимости направления уведомлений о принимаемых решениях и выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси заказным почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1 Доверенность представителя, выданная в соответствии с гражданским законодательством (в случае обращения представителя), на ___ л.

2. Копии документов, перечисленных в прилагаемой описи, подтверждающих изменение сведений о службе заказа легкового такси, на ___ л.

3. Опись прилагаемых документов (при подаче заявления на бумажном носителе) на ___ л.

В случае подачи заявления представителем Заявителя, действующим по доверенности, оформляется согласие на обработку персональных данных:

Согласие на обработку персональных данных:

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

настоящим даю добровольное согласие на обработку управлением дорог и транспорта Липецкой области, Областным бюджетным учреждением "Уполномоченный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Липецкой области" следующих своих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги "Предоставление или аннулирование действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси на территории Липецкой области, внесение изменений в региональный реестр служб заказа легкового такси, предоставление выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси" в целях предоставления указанной государственной услуги, а также хранения, обработки и систематизации результатов предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента достижения цели обработки персональных данных.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

Подпись заявителя
	М.П.	(подпись)		(Ф.И.О.)

Документы принял и зарегистрировал под N __________ "___" _________ 20__ г.

(рег. N)

___________/______________

(подпись) (Ф.И.О.)

------------------------------

1 технические средства, которые используются для получения, хранения, обработки и передачи заказов легкового такси, базы данных должны размещаться на территории Российской Федерации, а также обеспечивать выполнение требований, предусмотренных пунктами 1, 3, 5 - 12 части 3 статьи 19 Федерального закона от 29 декабря 2022 года N 580-ФЗ (п. 3 ч. 3 ст. 14 Федерального закона от 29 декабря 2022 года N 580-ФЗ).

------------------------------