Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства
труда и социальной защиты
Алтайского края
от 25.12.2017 N 580

                               Министру       социальной      защиты

                               Алтайского края _____________________

                               от: _________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               ____.____.____ года рождения,

                               проживающего (проживающей) по адресу:

                               _____________________________________

                               паспорт: серия _________ N __________

                               выдан _______________________________

                                       (кем и когда выдан паспорт)

                               _____________________________________

                               телефон: ____________________________

Заявление
о выдаче сертификата

Прошу  выдать  сертификат   для   получения  услуг   по   социальной

реабилитации   и   ресоциализации   в   Алтайском  крае.  Основание:

постановление Администрации Алтайского края от 16.12.2015 N 500  "Об

оказании гражданам,  прошедшим лечение от наркотической зависимости,

услуг по социальной реабилитации  и  ресоциализации с использованием

сертификата для получения указанных услуг в Алтайском крае".

Для расчета среднедушевого дохода  предоставляю информацию о составе

семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Реквизиты актовой записи 1	Род занятий
1	2	3	4	5	6

1 О регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга (супруги);

о рождении ребенка (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для детей.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина - получателя услуг и

подтверждающий гражданство Российской Федерации.

2. Решение  суда  об  установлении  факта проживания  на  территории

Алтайского края гражданина - получателя услуг (при наличии).

3. Направление (справка, заключение, иной документ),  выданное КГБУЗ

"Алтайский   краевой   наркологический   диспансер",  подтверждающее

прохождение гражданином - получателем услуг лечения от наркотической

зависимости  и  потребность  в  оказании  ему  услуг  по  социальной

реабилитации и ресоциализации.

4. Справка  (иной документ),  выданная  государственной  медицинской

организацией, об отсутствии медицинских противопоказаний к получению

услуг  по  социальной реабилитации  и  ресоциализации (активных форм

туберкулеза,    карантинных   инфекционных   заболеваний,   заразных

заболеваний кожи, ногтей и волос,  венерических заболеваний, тяжелых

психических расстройств,  представляющих  непосредственную опасность

для окружающих и требующих  лечения в специализированных медицинских

организациях).

5. Документы,  удостоверяющие личность  и  подтверждающие полномочия

представителя  гражданина - получателя  услуг   (в   случае   подачи

заявления уполномоченным представителем заявителя).

6. Документы, подтверждающие сведения о доходах всех членов семьи за

3 последних  календарных  месяца,  предшествующих  месяцу  обращения

(справки  о  доходах  с  места  работы, размере  полученных  пенсий,

компенсаций   и   иные  документы),  на ____ л.  (представляются  по

собственной инициативе).

Правильность и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Обязуюсь  в  30-дневный срок извещать Министерство социальной защиты

Алтайского края об изменении персональных данных.

"___" _____ 20___ г.                             ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила):

"___" _____ 20___ г.                             ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ "___" _____ 20___ г., рег. N ____

Специалист МФЦ    _________    _____________________

                  (подпись)    (расшифровка подписи)

в Минсоцзащите Алтайского края "___" _____ 20___ г., рег. N ____

                               (указывается дата получения пакета

                                 документов из МФЦ при обращении

                                        заявителя в МФЦ)

Специалист

Минсоцзащиты

Алтайского края    _________    _____________________

                   (подпись)    (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  для  выдачи сертификата для получения услуг

по социальной реабилитации и ресоциализации на гр. _________________

____________________________________________________________________

принял "___" _____ 20___ г., рег. N ____

____________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста МФЦ,

                     Минсоцзащиты Алтайского края)