Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 08.11.2023 N 656-П

Приложение N 1
к Порядку

                                    В      унитарную       некоммерческую

                                    организацию   "Фонд    защиты    прав

                                    граждан   -    участников    долевого

                                    строительства  Астраханской  области"

                                    от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) гражданина - участника

                                     строительства, имеющего требование к

                                                 застройщику)

                                    документ,   удостоверяющий   личность

                                    заявителя: __________________________

                                    серия _______________________________

                                    номер ____________________ документа,

                                    адрес места жительства  (фактического

                                    проживания): ________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон, адрес электронной почты:

                                    _____________________________________

                                Заявление

     о рассмотрении документов для предоставления выплаты возмещения

  гражданину - участнику строительства, предоставляемой в рамках Закона

      Астраханской области от 10.05.2023 N 37/2023-ОЗ "О реализации

  мероприятий, направленных на восстановление прав граждан - участников

                             строительства"

     Прошу Вас рассмотреть документы ____________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

гражданина - участника строительства, имеющего требование к застройщику)

для    предоставления   выплаты   возмещения   гражданину   -   участнику

строительства, предоставляемой в рамках Закона  Астраханской  области  от

10.05.2023  N 37/2023-ОЗ  "О  реализации  мероприятий,  направленных   на

восстановление прав граждан - участников строительства".

     Дополнительно сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о застройщике

________________________________________________________________________.

              (наименование недобросовестного застройщика)

2. Адрес объекта:

________________________________________________________________________.

(адрес проблемного объекта, в котором находится жилое, нежилое помещение,

в отношении которого гражданин - участник строительства имеет требования)

3. Сведения о договоре(ах), жилом, нежилом помещении(ях):

N	Дата и номер договора	Номер государственной регистрации договора (при наличии)	Номер и площадь жилого, нежилого помещения, кв. метры	Доля
1	От _____________ N ______________	_____________________	N ______________ площадь _________
2	От _____________ N ______________	_____________________	N _______________ площадь __________
3	От _____________ N ______________	_____________________	N ______________ площадь _________
4	От _____________ N ______________	_____________________	N ______________ площадь _________
5	От _____________ N ______________	_____________________	N ______________ площадь _________

4. Сведения о гражданине - участнике строительства:

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина -

      участника строительства, имеющего требование к застройщику)

Число, месяц, год рождения: ____. ___._______.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                      (вид документа: паспорт или иной

                                      документ, удостоверяющий личность)

серия _______________ номер _________________ выдан ____. ___.___________

________________________________________________________________________.

            (наименование и код подразделения (при наличии)

                      органа, выдавшего документ)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________.

Адрес регистрации (при наличии): _______________________________________.

Адрес для направления почтовых уведомлений: _____________________________

                                              (почтовый индекс, страна

________________________________________________________________________.

  (для международных почтовых отправлений), республика (край, область,

   район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Контактный(е) телефон(ы): ______________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Дополнительная информация: _____________________________________________.

5. Настоящее заявление подписано:

+--+--------------------------------------------------------------------+

|  |Лично гражданином - участником строительства, указанным в  пункте  4|

|  |настоящего заявления                                                |

+--+--------------------------------------------------------------------+

|  |Представителем гражданина - участника  строительства,   указанного в|

|  |пункте 4 настоящего заявления, действующим на основании доверенности|

|  |от ___.___._____,  зарегистрированной  в   реестре   под   N ______,|

|  |удостоверенной   нотариусом / временно    исполняющим    обязанности|

|  |нотариуса / иным лицом (нужное подчеркнуть):                        |

|  |____________________________________________________________________|

|  |  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) нотариуса или   |

|  | должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) иного  |

|  |               лица, удостоверившего доверенность)                  |

+--+--------------------------------------------------------------------+

6. Сведения о заявителе (не заполняется, если  заявление  подается  лично

гражданином - участником строительства, членом кооператива,  указанным  в

пункте 4 настоящего заявления)

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Число, месяц, год рождения: ____. ___._______.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                      (вид документа: паспорт или иной

                                     документ, удостоверяющий личность)

серия ________________ номер ____________________, выдан ____. ___._____

________________________________________________________________________.

    (наименование и код подразделения (при наличии) органа, выдавшего

                                документ)

Адрес регистрации (при наличии): _______________________________________.

Адрес для направления почтовых уведомлений: _____________________________

                                              (почтовый индекс, страна

________________________________________________________________________.

  (для международных почтовых отправлений), республика (край, область,

    район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Контактный(е) телефон(ы): ______________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Дополнительная информация: _____________________________________________.

7. С Порядком расчета размера выплаты возмещения гражданам  -  участникам

строительства и выплаты такого  возмещения,  утвержденным  постановлением

Правительства Астраханской области  от  _________  N  ______,  ознакомлен

________________________________________________________________________.

                                (подпись)

8. Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина - участника строительства

                   или его представителя, подпись, дата)