Приложение N 6. Заключение о наличии показаний к проведению ребёнку паллиативной медицинской помощи

Приложение N 6
к приказу КЗПО
от 08.11.2023 N 1068

                                Заключение

о наличии показаний к проведению ребёнку паллиативной медицинской помощи.

Паспортная часть:

1. ФИО ребенка (полностью) ______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

Возраст (полных лет или месяцев) ________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации) __________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания в настоящее время_______________________

_________________________________________________________________________

5. Свидетельство о рождении или  паспорт пациента   (серия, номер, дата и

место выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи) ______________

_________________________________________________________________________

7. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи) __________________

8. Наименование  и  адрес  поликлиники,   в которой   наблюдается ребёнок

_________________________________________________________________________

II. Сведения о заболевании:

1. Клинический диагноз (код МКБ):

основной - ______________________________________________________________

сопутствующий - _________________________________________________________

осложнения - ____________________________________________________________

2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения).

3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы).

4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент.

5. Группа заболеваний,   подлежащих   паллиативной медицинской  помощи, в

которую относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

1 группа - угрожающие   жизни заболевания,  радикальное  лечение  которых

оказалось для пациента безуспешным;

2 группа - заболевания,  требующие длительного интенсивного  лечения  для

продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;

3 группа - прогрессирующие   заболевания,   для   которых  не  существует

радикального излечения,  и с момента установления  диагноза объем терапии

является паллиативным;

4 группа - необратимые,   но   не прогрессирующие заболевания пациентов с

тяжелыми формами инвалидности и подверженностью осложнениям.

III. Заключение комиссии:

1. Обоснование причин  полной  исчерпанности  радикальной  терапии или ее

изначальной невозможности:

2. Рекомендуемая  форма  организации  паллиативной  помощи для пациента в

настоящее время (обосновать необходимое):

- амбулаторная:

- стационарная:

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель) ______________

Заведующий отделением ___________________________________________________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания __________________________

Дата, место печати

Заключение получено   (родителем, законным представителем - указать,  кем

именно) __________________________________________________(ФИО полностью)

Дата"___" _________ 20____ г. подпись ________________________