Приложение N 1. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Услуги
"Запись на обучение
по дополнительной
образовательной программе,
программам спортивной подготовки"

                   Форма Заявления о предоставлении Услуги

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (наименование Организации)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                        Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                           (представителя Заявителя)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                                 почтовый адрес

                                              (при необходимости)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                            (контактный телефон)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя Заявителя)

                               Заявление

                       о предоставлении Услуги

     Прошу предоставить Услугу  "Запись  на  обучение  по  дополнительной

образовательной программе" в целях обучения _____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

     (наименование дополнительной образовательной программы с указание ее

    вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

     С уставом Организации, лицензией на  право  ведения  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной     аккредитации,

дополнительными  образовательными  программами,  программами   спортивной

подготовки, правилами поведения,  правилами  отчисления,  режимом  работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю   бессрочное   согласие  (до его  отзыва  мною)  на   использование и

обработку моих персональных данных, а  также  персональных  данных  моего

ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в    рамках

предоставления   Услуги   "Запись   на   обучение    по    дополнительной

образовательной  программе".  Отзыв  настоящего   согласия   в   случаях,

предусмотренных   Федеральным   законом   от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего   заявления,

поданного в Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

  соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___г.