Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Запорожской области от 31 августа 2023 г. N 269 "О реализации проекта по внедрению модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, на территории Запорожской области в 2023 году"
- Приложение 1. Модель системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, на территории Запорожской области в 2023 году
- Приложение 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Приложение 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Приложение 3
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе, на
территории Запорожской области
в 2023 году
Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
|
Литера _____ |
N ________ |
Год _______ |
Блок А |
|
1. Сведения о гражданине | ||||||
|
1.1. Общие сведения | ||||||
|
| ||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
||||
|
|
|
|
||||
|
Дата рождения |
Место рождения |
Пол |
||||
|
____ ____ _____ |
|
|
|
|||
|
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации |
Номер СНИЛС |
Номер полиса ОМС |
||||
|
|
|
|
||||
|
1.2. адрес места жительства (пребывания) | ||||||
|
| ||||||
|
Субъект Российской Федерации |
Муниципальный район |
|||||
|
|
|
|||||
|
Населенный пункт |
Улица (квартал) |
|||||
|
|
|
|||||
|
Дом |
Строение |
Корпус |
Квартира |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
1.3. Гражданство | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Гражданин Российской Федерации |
Лицо без гражданства |
Гражданин иного государства |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
1.4. Язык | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Родной язык |
Предпочитает общаться на языке |
Говорит на русском языке |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
1.5. Образование | ||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Не обучался |
Имеет начальное общее образование |
имеет основное общее образование |
имеет среднее общее образование |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
имеет начальное профессиональное образование |
имеет среднее профессиональное образование |
имеет высшее образование |
имеет ученую степень |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Получает образование (указать) |
|
|||||||||||||||
|
1.6. Трудовая деятельность | ||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Прекратил |
Не осуществлял |
Осуществляет |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
1.7. Правовой статус | ||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда |
|||||||||||||
|
|
|
|
__.__.__ |
|||||||||||||
|
Безработный |
Дата решения органа службы занятости |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
1.8. Социальный статус | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
Ветеран Великой Отечественной войны |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
Ветеран труда |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
Лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
|||||||||||||||
|
1.8.1. Справка об инвалидности | ||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
Номер |
Срок действия |
Не выдавалась |
|||||||||||||
|
__.___.___ |
|
до __.__.__ |
|
|||||||||||||
|
1.8.2. Причина инвалидности | ||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Общее заболевание |
Инвалидность с детства |
Иные причины (указать) |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
Номер |
Срок действия |
Не выдавалась |
|||||||||||||
|
__.__.__ |
|
до __.__.__ |
|
|||||||||||||
|
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Способность |
1 степень |
2 степень |
3 степень |
|||||||||||||
|
к самообслуживанию |
|
|
|
|||||||||||||
|
к передвижению |
|
|
|
|||||||||||||
|
к ориентации |
|
|
|
|||||||||||||
|
к общению |
|
|
|
|||||||||||||
|
к обучению |
|
|
|
|||||||||||||
|
к трудовой деятельности |
|
|
|
|||||||||||||
|
к контролю за своим поведением |
|
|
|
|||||||||||||
|
1.9. семейное положение | ||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
холост (не замужем) |
женат (замужем) |
разведен (разведена) |
вдовец (вдова) |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
1.10. проживание | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
один (одна) |
с супругом (супругой) |
с детьми (с одним ребенком) |
с родителями (с одним родителем) |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
с опекуном (в семье опекуна) |
с родственником (в семье родственника) |
с иным человеком (в семье иного человека) |
в приемной семье |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
2. Место жительства (проживания) | ||||||||||||||||
|
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Жилой дом |
Часть жилого дома |
Квартира |
Часть квартиры |
Комната |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
2.2. Специфика жилого помещения | ||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
ветхое (имеющее высокую степень износа) |
аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) |
наличие трещин, проломов |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Подтверждающий документ (указать) |
|
|||||||||||||||
|
2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
наличие домофона при входе на территорию |
наличие охраны на территории |
наличие собаки на территории |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
наличие пандуса у подъезда |
наличие домофона при входе в подъезд |
наличие охраны (консьержа) в подъезде |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
наличие пандуса в подъезде |
наличие лифта |
наличие запорных устройств на этаже |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
подъезд (указать) |
этаж (указать) |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
от поликлиники |
от аптеки |
от магазина |
от остановки общественного транспорта |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
от центра социального обслуживания |
от почтового отделения |
от банка |
от организации бытового обслуживания |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
3. Среднедушевой доход | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Размер среднедушевого дохода (руб.) |
|
|||||||||||||||
|
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | ||||||||||||||||
|
Основания имеются |
Оснований не имеется |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности
|
Установлено наличие обстоятельств | ||
|
полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
|
наличие в семье инвалида ИЛИ инвалидов, в том числе ребенка-инвалида ИЛИ детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
|
наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|
|
отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
|
наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|
|
отсутствие работы и средств к существованию |
|
|
|
отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
|
|
наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта российской федерации признаны ухудшающими ИЛИ способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
|
|
|
имеются иные обстоятельства (указать) |
|
|
|
Литера ______ |
N _____ |
Год _______ |
Блок Б |
|
1. Обследование жилищно-бытовых условий | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
1.1. Наличие доступной среды | ||||||||||||||||||||||
|
пандус |
подъемник |
поручни |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
пассажирский лифт |
пассажирско-грузовой лифт |
расширенные дверные проемы |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
иное (указать) |
|
|||||||||||||||||||||
|
1.2. Коммунальное хозяйство | ||||||||||||||||||||||
|
вид |
центральное |
автономное |
исправное состояние |
неисправное состояние |
отсутствует |
|||||||||||||||||
|
отопление |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
электроснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
газоснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
водоснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
водоотведение |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
сбор бытовых отходов (указать) |
|
|||||||||||||||||||||
|
1.3. Особенности жилого помещения | ||||||||||||||||||||||
|
1.3.1. Наличие туалета | ||||||||||||||||||||||
|
в жилом помещении (стационарный) |
в жилом помещении (переносной) |
вне жилого помещения |
отсутствует |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
1.3.2. Наличие места для купания | ||||||||||||||||||||||
|
душ |
ванна |
баня |
иное место |
отсутствует |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
1.3.3. Наличие кухонной плиты | ||||||||||||||||||||||
|
вид |
исправное состояние |
неисправное состояние |
отсутствует |
|||||||||||||||||||
|
газовая |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
электрическая |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
индукционная |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
чугунная печная |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
на чем готовится горячая пища (указать) |
|
|||||||||||||||||||||
|
1.3.4. наличие бытовых электроприборов | ||||||||||||||||||||||
|
вид |
исправное состояние |
неисправное состояние |
отсутствует |
|||||||||||||||||||
|
стиральная машина автоматическая |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
телевизор |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
пылесос |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
холодильник |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
микроволновая печь |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
мультиварка/ пароварка |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
электроплитка |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
электрический чайник |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | ||||||||||||||||||||||
|
вид |
исправное состояние |
неисправное состояние |
отсутствует |
|||||||||||||||||||
|
посуда для приготовления пищи |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
кровать (иное спальное место) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
шкаф |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
стол |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
стул |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
компьютер |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
планшет (смартфон) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
доступ в сеть "Интернет" |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | ||||||||||||||||||||||
|
неисправная (пожароопасная) электропроводка |
неисправная (пожароопасная) электроприборы |
(неисправные пожароопасные) кухонная плита |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
травмоопасное потолочное покрытие |
травмоопасные напольное покрытие |
травмоопасное ступени |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
незакрывающиеся двери |
незакрывающиеся (разбитые) окна |
травмоопасная (протекающая) крыша |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
влажность |
грибок |
неприятный запах |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
захламленность |
замусоренность |
загрязненность |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
наличие насекомых |
наличие грызунов |
наличие домашних животных |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
иные особенности (указать) |
|
|||||||||||||||||||||
|
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | ||||||||||||||||||||||
|
наличие балкона (лоджии) |
наличие двора в частном секторе |
общее число проживающих (указать) |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
общее количество комнат (указать) |
наличие личной комнаты |
площадь личной комнаты (указать) |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
2. Ближайшее окружение | ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | ||||||||||||||||||||||
|
степень родства |
|
степень родства |
|
|||||||||||||||||||
|
фамилия |
|
фамилия |
|
|||||||||||||||||||
|
имя |
|
имя |
|
|||||||||||||||||||
|
отчество |
|
отчество |
|
|||||||||||||||||||
|
контактный телефон |
|
контактный телефон |
|
|||||||||||||||||||
|
2.2. Сведения о об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | ||||||||||||||||||||||
|
категория |
|
категория |
|
|||||||||||||||||||
|
фамилия |
|
фамилия |
|
|||||||||||||||||||
|
имя |
|
имя |
|
|||||||||||||||||||
|
отчество |
|
отчество |
|
|||||||||||||||||||
|
контактный телефон |
|
контактный телефон |
|
|||||||||||||||||||
|
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | ||||||||||||||||||||||
|
категория |
|
категория |
|
|||||||||||||||||||
|
наименование организации |
|
наименование организации |
|
|||||||||||||||||||
|
фамилия |
|
фамилия |
|
|||||||||||||||||||
|
имя |
|
имя |
|
|||||||||||||||||||
|
отчество |
|
отчество |
|
|||||||||||||||||||
|
контактный телефон |
|
контактный телефон |
|
|||||||||||||||||||
|
виды помощи (указать) |
|
виды помощи (указать) |
|
|||||||||||||||||||
|
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | ||||||||||||||||||||||
|
отсутствует |
фамилия, имя, отчество |
контактный телефон |
электронная почта |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
|
Установлено наличие потребности в получении | |
|
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
|
социальных услуг в полу стационарной форме социального обслуживания |
|
|
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полу стационарной форме социального обслуживания |
|
|
социальных услуг В стационарной форме социального обслуживания |
|
|
срочных социальных услуг |
|
|
социального сопровождения |
|
|
Литера ________ |
N __________ |
год ________ |
Блок В |
|
1. Основные показатели состояния здоровья | ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
1.1. Дыхание | ||||||||||||||||||||||||
|
дышит самостоятельно |
нуждается в ингаляциях |
требуется кислород |
трахеостомия |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
1.2. Кожные покровы | ||||||||||||||||||||||||
|
в норме |
сыпь, покраснение |
гематомы, раны |
пролежни |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
местоположение пролежней (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.3. Зрение | ||||||||||||||||||||||||
|
в норме |
в норме с очками (линзами) |
снижено |
потеряно |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
очки (линзы) используются |
очки (линзы) не используются |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.4. слух | ||||||||||||||||||||||||
|
в норме |
в норме со слуховым аппаратом |
снижен |
потерян |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
слуховой аппарат используется |
слуховой аппарат не используется |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.5. Полость рта (зубы) | ||||||||||||||||||||||||
|
имеются зубы |
имеются протезы |
отсутствуют зубы |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
1.6. Масса тела | ||||||||||||||||||||||||
|
в норме |
избыточная |
недостаточная |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | ||||||||||||||||||||||||
|
не было |
были редко (1-2 раза) |
были часто (3-6 раз) |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
1.8. Наличие болей | ||||||||||||||||||||||||
|
постоянные |
периодические |
редкие |
отсутствуют |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
локализация (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.9. Наличие нарушений речи | ||||||||||||||||||||||||
|
не препятствуют общению |
препятствуют общению |
отсутствуют |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.10. Наличие аллергических реакций | ||||||||||||||||||||||||
|
частые |
периодические |
редкие |
отсутствуют |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
что вызывает (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.11. Наличие протезов | ||||||||||||||||||||||||
|
верхних конечностей |
нижних конечностей |
иные (указать) |
отсутствуют |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | ||||||||||||||||||||||||
|
в желудке |
в кишечнике |
в мочевом пузыре |
в ином месте (указать) |
отсутствуют |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
2. Дополнительные показатели состоянии здоровья | ||||||||||||||||||||||||
|
2.1. Информация о медицинских осмотрах | ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
вид |
дата проведения (указать) |
|||||||||||||||||||||||
|
последняя консультация участкового врача или врача общей практики |
|
|||||||||||||||||||||||
|
последняя консультация врача специалиста (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
последняя диспансеризация |
|
|||||||||||||||||||||||
|
последний профилактический осмотр |
|
|||||||||||||||||||||||
|
последняя госпитализация (указать причину) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
последний приезд скорой помощи (указать причину) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
2.2. Информация о медицинских статусах | ||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||||||||||||
|
вид |
подтверждение |
с какого времени (указать) |
||||||||||||||||||||||
|
находится на диспансерном наблюдении |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
имеет статус паллиативного пациента |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
группа здоровья (указать) |
группа диспансерного наблюдения (указать) |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
Вид |
Имеется в наличии |
Получено по ИПРА |
не используется |
неисправно |
||||||||||||||||||||
|
кровать функциональная механическая |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
кровать функциональная электрическая |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
подушка для позиционирования/валик |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-х ступенчатая |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
опора под спину/ опора для сиденья |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
скользящая простынь /скользящий рукав |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
прикроватный столик |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
поручень прикроватный |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
пояс вспомогательный для перемещения/пояс-ремень |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
ходунки-опоры /ходунки-шагающие |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
трость опорная/трость многоопорная |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
кресло-стул с санитарным оснащением/кресло-туалет |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
опора для туалета/поручень для туалета |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
ступеньки с поручнем /ступеньки без поручня |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
сиденье для ванной/сиденье для ванной поворотное |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
стул/табурет для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
ванна для мытья в постели каркасная |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
ванна для мытья в постели надувная |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
ванночка для мытья головы/ванночка для мытья головы надувная |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
иное (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
4. Определение уровня нуждаемости в уходе | ||||||||||||||||||||||||
|
оцениваемые действия |
оценочная шкала (баллы) |
|||||||||||||||||||||||
|
выполняет действия, соблюдая условия: 1. правильно (адекватно) 2. регулярно (привычно), 3. полностью 4. нормативно (по времени) |
выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) |
не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) |
||||||||||||||||||||||
|
готовить горячую пищу |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||
|
открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
есть, пользуясь столовыми приборами |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
надевать и снимать одежду и обувь |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
осуществлять утренний и вечерний туалет |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
осуществлять гигиену после опорожнения |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||
|
пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||
|
передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||
|
выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||
|
понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки |
0 |
2 |
4 |
|||||||||||||||||||||
|
ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) |
0 |
2 |
4 |
|||||||||||||||||||||
|
обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз |
0 |
2 |
4 |
|||||||||||||||||||||
|
обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||
|
обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||
|
совершать покупки |
0 |
1.5 |
3 |
|||||||||||||||||||||
|
итоговая сумма баллов |
|
|||||||||||||||||||||||
Заключение об уровне нуждаемости в уходе
|
от 35,5 до 55 баллов |
установлен III уровень нуждаемости в уходе |
|
|
от 26,5 до 35 баллов |
установлен II уровень нуждаемости в уходе |
|
|
от 15,5 до 26 баллов |
установлен I уровень нуждаемости в уходе |
|
|
ото до 15 баллов |
не установлен уровень нуждаемости в уходе |
|
|
Литера ________ |
N _________ |
год ______ |
Блок Г |
|
1. Рекомендуемые социальные услуги | ||
|
1.1. Социально-бытовые услуги | ||
|
1. По поддержке домашнего хозяйства | ||
|
1. |
расчистка дорожек от снега и мусора (для обеспечения доступа к жилому дому и надворным постройкам) |
|
|
2. |
топка печей (в жилых помещениях без газового или центрального отопления) |
|
|
3. |
доставка воды (в жилых помещениях без водоснабжения) |
|
|
4. |
подогрев воды (в жилых помещениях без горячего водоснабжения) |
|
|
5. |
уборка жилого помещения (комплексная) |
|
|
6. |
уборка жилого помещения (поддерживающая) |
|
|
7. |
уборка жилого помещения (выборочная) |
|
|
8. |
чистка бытовой техники |
|
|
9. |
чистка мягкой мебели |
|
|
10. |
вынос бытовых отходов (твёрдых, жидких) |
|
|
11. |
стирка в автоматической стиральной машине |
|
|
12. |
стирка в полуавтоматической стиральной машине |
|
|
13. |
ручная стирка (при отсутствии стиральной машины) |
|
|
14. |
глажка мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы) |
|
|
15. |
мелкий ремонт мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы) |
|
|
16. |
покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без газового или центрального отопления) |
|
|
17. |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продовольственных товаров |
|
|
18. |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка готовых блюд и напитков |
|
|
19. |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка непродовольственных товаров, включая книги и периодические печатные издания |
|
|
20. |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, включая средства по уходу |
|
|
21. |
получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, выписанных по рецептам врача (фельдшера) гражданам. имеющим право на бесплатное их получение или получение с 50% скидкой |
|
|
22. |
получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, которые при амбулаторном лечении отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно |
|
|
23. |
получение книг и периодических изданий в библиотеке и их возврат |
|
|
24. |
отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции, ее получение и доставка |
|
|
25. |
доставка за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку или ремонт и их доставка обратно |
|
|
26. |
снятие показаний приборов учета потребления тепловой энергии, горячей и холодной воды, газа. внесение показаний на портал госуслуг, оформление квитанций |
|
|
27. |
оплата за счет средств получателя социальных услуг счетов за жилое помещение, коммунальные услуги и услуги связи |
|
|
28. |
оплата за счет средств получателя социальных услуг налогов, страховых взносов. госпошлины |
|
|
29. |
оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг подписки на периодические печатные издания |
|
|
30. |
оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг заказов в интернет-магазинах |
|
|
31. |
содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонта жилых помещений |
|
|
32. |
содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонтных работ по устранению неисправностей в системах газо-, тепло-, электро- и водоснабжения, водоотведения |
|
|
33. |
содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг дератизации и дезинсекции |
|
|
34. |
помощь в переустройстве и адаптации жилых помещений в целях создания безопасной и комфортной среды |
|
|
2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | ||
|
35. |
предоставление в пользование части жилого помещения в соответствии с утвержденными нормативами |
|
|
36. |
обеспечение питанием в соответствии с утвержденными нормативами |
|
|
37. |
обеспечение мягким инвентарем в соответствии с утвержденными нормативами |
|
|
38. |
предоставление в пользование мебели в жилом помещении в соответствии с рекомендуемыми нормативами |
|
|
1.2. Социальные услуги по уходу | ||
|
1.2.1. Услуги, включаемые в социальный пакет долговременного ухода | ||
|
1. |
приготовление пищи |
|
|
2. |
помощь при приготовлении пищи |
|
|
3. |
подготовка и подача пищи |
|
|
4. |
помощь при подготовке пищи к приему |
|
|
5. |
кормление |
|
|
6. |
помощь при приеме пищи |
|
|
7. |
помощь в соблюдении питьевого режима |
|
|
8. |
умывание |
|
|
9. |
помощь при умывании |
|
|
10. |
купание в кровати, включая мытье головы |
|
|
11. |
купание в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы |
|
|
12. |
помощь при купании в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы |
|
|
13. |
гигиеническое обтирание |
|
|
14. |
мытье головы, в том числе в кровати |
|
|
15. |
помощь при мытье головы |
|
|
16. |
подмывание |
|
|
17. |
гигиеническая обработка рук и ногтей |
|
|
18. |
помощь при гигиенической обработке рук и ногтей |
|
|
!9. |
мытье ног |
|
|
20. |
помощь при мытье ног |
|
|
21. |
гигиеническая обработка ног и ногтей |
|
|
22. |
помощь при гигиенической обработка ног и ногтей |
|
|
23. |
гигиеническое бритье |
|
|
24. |
гигиеническая стрижка |
|
|
25. |
смена одежды (обуви) |
|
|
26. |
помощь при смене одежды (обуви) |
|
|
27. |
смена нательного белья |
|
|
28. |
помощь при смене нательного белья |
|
|
29. |
смена постельного белья |
|
|
30. |
помощь при смене постельного белья |
|
|
31. |
смена абсорбирующего белья, включая гигиеническую обработку |
|
|
32. |
помощь при смене абсорбирующего белья |
|
|
33. |
помощь при пользовании туалетом (иными приспособлениями), включая гигиеническую обработку |
|
|
34. |
замена мочеприемника и (или) калоприемника. включая гигиеническую обработку |
|
|
35. |
помощь при замене мочеприемника и (или) калоприемника |
|
|
36. |
позиционирование |
|
|
37. |
помощь при позиционировании |
|
|
38. |
пересаживание |
|
|
39. |
помощь при пересаживании |
|
|
40. |
помощь при передвижении по помещению, пересаживании |
|
|
41. |
измерение температуры тела, артериального давления, пульса, сатурации (в соответствии с медицинскими рекомендациями) |
|
|
42. |
помощь в соблюдении медицинских рекомендаций |
|
|
43. |
подготовка лекарственных препаратов к приему |
|
|
44. |
помощь в соблюдении приема лекарственных препаратов |
|
|
45. |
помощь в использовании очков и (или) слуховых аппаратов |
|
|
46. |
помощь в использовании протезов или ортезов |
|
|
47. |
помощь в поддержании посильной социальной активности |
|
|
48. |
помощь в поддержании посильной физической активности, включая прогулки |
|
|
49. |
помощь в поддержании посильной бытовой активности |
|
|
50. |
помощь в поддержании когнитивных функций |
|
|
1.2.2. Услуги, не включаемые в социальный пакет долговременного ухода | ||
|
1. По поддержке жизнедеятельности и социального функционирования | ||
|
1. |
Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время на дому |
|
|
2. |
Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время во время прогулки |
|
|
3. |
Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время в медицинском стационаре |
|
|
4. |
Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время на дому |
|
|
5. |
Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время во время прогулки |
|
|
6. |
Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время в медицинском стационаре |
|
|
7. |
Обеспечение присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в ночное время на дому |
|
|
8. |
Обеспечение присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в ночное время в медицинском стационаре |
|
|
9. |
Доставка гражданина пожилого возраста или инвалида, не способного по состоянию здоровья самостоятельно посещать организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в полу стационарной форме социального обслуживания, от места его жительства или места пребывания до организации и обратно |
|
|
10. |
Помощь при передвижении вне помещений, в том числе с использованием технических средств реабилитации (с учетом наличия безбарьерной среды для маломобильных групп населения) |
|
|
11. |
Помощь в освоении навыков пользования техническими средствами реабилитации, средствами ухода |
|
|
12. |
Помощь в освоении навыков сидения, стояния, перемещения (вертикализация) |
|
|
13. |
Помощь в поддержании социальных контактов, в том числе с помощью телефонной связи, сети "Интернет" |
|
|
14. |
Помощь в организации посильной дневной занятости (для поддержания когнитивных функций, мелкой моторики, двигательной активности, социального функционирования, здорового образа жизни) |
|
|
15. |
Помощь в проведении оздоровительных мероприятий, занятий по адаптивной физической культуре, мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни |
|
|
2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | ||
|
16. |
Обеспечение круглосуточного присмотра за ребенком |
|
|
17. |
Обеспечение круглосуточного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом |
|
|
1.3. Социально-психологические услуги | ||
|
1. |
Социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений) |
|
|
2. |
Социально-психологический патронаж (в том числе по возрастным, тендерным, семейным и иным социально-психологическим проблемам) |
|
|
3. |
Оказание консультационной психологической помощи анонимно (в том числе с использованием телефона доверия |
|
|
1.4. Социально-педагогические услуги | ||
|
1. |
Обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности, в том числе за детьми-инвалидами |
|
|
2. |
Организация помощи родителям и иным законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания. общения, направленным на развитие личности |
|
|
3. |
Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование |
|
|
4. |
Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) |
|
|
5. |
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|
1.5. Социально-трудовые услуги | ||
|
1. |
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|
2. |
Оказание помощи в трудоустройстве |
|
|
3. |
Организация помощи в получении образования, в том числе профессионального образования, инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями |
|
|
1.6. Социально-правовые услуги | ||
|
1. |
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг |
|
|
2. |
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
|
3. |
Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|
1.7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | ||
|
1. |
Помощь в освоении навыков общения посредством альтернативной дополнительной коммуникации (жесты, символы, иные вспомогательные средства) |
|
|
2. |
Помощь в освоении навыков пользования мобильным телефоном, компьютером, сетью "Интернет" |
|
|
3. |
Помощь в написании, чтении писем (сообщений), в том числе в электронном виде |
|
|
4. |
Помощь в освоении навыков самообслуживания, самоконтроля, саморегуляции, общения и поведения в социуме |
|
|
5. |
Проведение социально-реабилитационных мероприятий |
|
|
1.8. Срочные социальные услуги | ||
|
1. |
Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
|
2. |
Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
|
3. |
Помощь во временном обеспечении техническими средствами реабилитации |
|
|
4. |
Помощь в получении временного жилого помещения |
|
|
5. |
Помощь в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|
6. |
Помощь в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и представителей духовенства традиционных религий |
|
|
7. |
Помощь в получении документа, удостоверяющего личность |
|
|
8. |
Помощь в получении иных документов |
|
|
9. |
Помощь в следовании к месту жительства (проживания) гражданину, попавшему в трудную жизненную ситуацию (кража или утеря проездных документов, документов, удостоверяющих личность, денежных средств) |
|
|
10. |
Помощь в оформлении пенсий, пособий, выплат, льгот |
|
|
11. |
Помощь в оформлении документов на погребение |
|
|
12. |
Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями |
|
|
2. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению | ||
|
2.1. Мероприятия по социальному сопровождению в рамках системы долговременного ухода | ||
|
1. |
Содействие в предоставлении первичной медико-санитарной помощи, включая медицинскую реабилитацию |
|
|
2. |
Содействие в предоставлении специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи |
|
|
3. |
Содействие в предоставлении скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи |
|
|
4. |
Содействие в предоставлении паллиативной медицинской помощи |
|
|
5. |
Содействие в проведении диспансеризации и медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) |
|
|
6. |
Содействие в подготовке к госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме |
|
|
7. |
Содействие в посещении медицинских организаций |
|
|
8. |
Содействие в проведении противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации |
|
|
9. |
Содействие в получении рецепта врача (фельдшера) на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые в том числе гражданам, имеющим право на их бесплатное получение |
|
|
10. |
Содействие в получении направления медицинской организации на медико-социальную экспертизу |
|
|
11. |
содействие в прохождении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы |
|
|
12. |
Содействие в прохождении медико-социальной экспертизы |
|
|
13. |
Содействие в получении копии акта медико-социальной экспертизы и (или) протокола проведения медико-социальной экспертизы |
|
|
14. |
Содействие в получении индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
15. |
Содействие во внесении изменений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
16. |
Содействие в получении реабилитационных мероприятий, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, предоставляемых в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
17. |
Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета |
|
|
18. |
Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств регионального бюджета |
|
|
2.2. Иные мероприятия по социальному сопровождению | ||
|
1. |
Содействие в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам, включая меры социальной поддержки для граждан, имеющих право на их получение |
|
|
2. |
Содействие в получении и оформлении путевки на санаторно-курортное лечение |
|
|
3. |
Содействие в получении психологической помощи |
|
|
4. |
Содействие в получении педагогической помощи |
|
|
5. |
Содействие в получении юридической помощи |
|
|
6. |
Содействие в посещении театров, выставок и иных мероприятий |
|
Эксперты по оценке нуждаемости
|
Эксперт по оценке нуждаемости: |
|
|
|
|
|
(ФИО) |
(подпись) |
|||
|
Эксперт по оценке нуждаемости: |
|
|
|
|
|
(ФИО) |
(подпись) |
|
|
|
(дата составления) |
|
Правильность внесения данных подтверждается: |
|
|
|
|
|
(ФИО руководителя ТКЦ) |
(подпись) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |