Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение ремонта объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

от "___" ____________ 20___ г. Начальнику Управления культуры, спорта, молодежной политики и туризма N __________ Администрации Шурышкарского района _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или наименование юридического лица) адрес проживания ______________________ юридический адрес _____________________ _______________________________________ (для юридических лиц) контактный телефон ____________________ электронный адрес (при наличии) _______ _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

          о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

                  объекта культурного наследия местного

                        (муниципального) значения

             Ремонт объекта культурного наследия местного

                      (муниципального) значения 

                   --------------------------------

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия: Наименование и (или) категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Прошу принятое решение (разрешение о  выдаче или об  отказе в выдаче

разрешения    на   ремонт    объекта   культурного    наследия)   (нужное

отметить - "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

направить на электронный адрес

     Приложение: <4>

копия договора на проведение авторского надзора в ___ экз. на ___ л.;

копия приказа о назначении ответственного лица в ____ экз. на ____ л. за проведение авторского надзора;

копия договора подряда на выполнение работ в __ экз. на __ л.; по сохранению объекта культурного наследия

проектная документация (рабочая) либо рабочие в __ экз. на __ л.; чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ

_____________________  _______________  _________________________________

     (должность)         (подпись) МП           (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

     <1> Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и

подписывается руководителем.

     <2> Указывается  конкретный  вид работы в  соответствии с  проектной

документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3> Необходимо  при  себе  иметь документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".