Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

от "___" ____________ 20___ г. Начальнику Управления культуры, спорта, молодежной политики и туризма N __________ Администрации Шурышкарского района _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или наименование юридического лица) адрес проживания ______________________ юридический адрес _____________________ _______________________________________ (для юридических лиц) контактный телефон ____________________ электронный адрес (при наличии) _______ _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

          о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

       объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

                 Научно-исследовательские и изыскательские работы

                      --------------------------------

                         на объекте культурного наследия

                        местного (муниципального) значения

                      --------------------------------

Заявитель
				(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия: Наименование и (или) категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фа