Приложение N 1. Заявление о включении молодой семьи в состав участниц комплекса процессных мероприятий "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области"

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участниц комплекса процессных мероприятий "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области" молодую семью в составе:

супруг:______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество., дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________, выданный ______________________

____________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

проживает по адресу: ________________________________________________,

номер телефона: ____________________________________________________;

супруга ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________, выданный _____________________

___________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

проживает по адресу: _______________________________________________,

номер телефона: ____________________________________________________;

дети:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)		Адрес проживания
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	серия, номер	дата выдачи	Адрес проживания

С условиями участия в комплексе процессных мероприятий "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и представленных документах, являются достоверными и точными на день, указанный в настоящем заявлении. В случае изменения сведений я и члены моей семьи обязуемся представить в орган местного самоуправления по месту учета соответствующие документы и (или) их копии, подтверждающие изменение сведений.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1) __________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) __________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;