Приложение N 4. Заявление об исправлении ошибок и опечаток в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту

Форма

________________________________

(полное наименование
органа местного самоуправления)

от _____________________________

_______________________________,

(фамилия, имя, отчество
гражданина полностью)

_______________________________

________________________________

(адрес проживания гражданина)

________________________________

________________________________

(контактный телефон,
адрес электронной. почты)

Заявление
об исправлении ошибок и опечаток в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Прошу исправить ошибку (опечатку) в _______________________________________

(реквизиты документа, заявленного к исправлению)

ошибочно указанную информацию __________________________________________

заменить на _____________________________________________________________.

Основание для исправления ошибки (опечатки): ______________________________

________________________________________________________________________.

(ссылка на документацию)

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1. ____________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________.

______________ ___________________________ "___" ____________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)