Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу:___________________________________________

____________________________________________________________________,

паспорт серии_______________ номер ____________________ выдан ________

____________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

даю согласие комитету по делам молодежи администрации города Орска на обработку сведений обо мне и моих несовершеннолетних детях:

1) __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

паспорт (свидетельство о рождении) серии__________ номер _______________

выдан ______________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

паспорт (свидетельство о рождении) серии __________ номер ______________

выдан ______________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

3)__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

паспорт (свидетельство о рождении) серии __________ номер ______________

выдан ______________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

4) __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

паспорт (свидетельство о рождении) серии __________ номер ______________

выдан ______________________________________________________________.

(кем и когда выдан)

Сведения, составляющие персональные данные:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Год, месяц и дата рождения.

3. Адрес регистрации.

4. Адрес проживания.

5. Паспортные данные.

6. Данные свидетельства о браке (о расторжении брака)

7. Данные свидетельств о рождении.

В целях признания молодой семьи нуждающейся в улучшении жилищных условий и включения в состав участниц комплекса процессных мероприятий "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области" государственной программы "Стимулирование развития жилищного строительства в Оренбургской области" согласна(ен) на совершение органом местного самоуправления городского округа (сельского поселения) следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и (или) обработка без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия: на период с "___" "____" 20__ года по 2030 год.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

__________________/__________________________________/_____________

(подпись) (ФИО) (дата)